临床医学概论的体格检查.

第三节体格检查（physicalexamination）F体格检查是指医生运用自己的感官或借助于传统、简便的工具（如体温表、血压计、听诊器、手电筒、叩诊锤等）对病人身体状况进行检查的过程。–视诊：（inspection）–触诊：（palpation）浅部触诊法、深部触诊法–叩诊：（percussion）间接叩诊法、直接叩诊法音响分：清音、浊音、鼓音、实音、过清音–听诊：（auscultation）直接听诊法、间接听诊法–嗅诊：（olfactoryexamination）一、基本检查法体格检查时注意事项-11.应以病人为中心，要关心、体贴病人，要有高度的责任感和良好的医德修养，检查过程中，应注意避免交叉感染。2.医师应仪表端庄，举止大方，态度诚恳和蔼。3.医师应站在病人右侧。检查病人前，应有礼貌地对病人做自我介绍，并说明体格检查的原因、目的和要求，便于更好地取得病人密切配合。体格检查时注意事项-24.检查病人时光线应适当，室内应温暖，环境应安静；检查手法应规范轻柔；被检查部位暴露应充分。5.全身体格检查时力求达到全面、系统、重点、规范和正确。6.体格检查要按一定顺序进行，避免重复和遗漏，避免反复翻动病人，力求建立规范的检查顺序。体格检查时注意事项-37.在体格检查过程中，应注意左、右及相邻部位等的对照检查。8.检查结束应对病人的良好配合表示感谢。9.应根据病情变化及时进行复查，这样才能有助于病情观察，有助于补充和修正诊断。（一）视诊（inspection）F医师用眼睛观察病人全身或局部表现的诊断方法。F视诊可用于全身一般状态和许多体征的检查。F局部视诊可了解病人身体各部分的改变。F特殊部位的视诊需借助于某些仪器。InspectionInspection（二）触诊(palpation)F医师通过手接触被检查部位时的感觉来进行判断的一种方法。手的指腹F触诊的适用范围很广，尤以腹部检查更为重要。触诊方法1.浅部触诊法（lightpalpation）2.深部触诊法（deeppalpation）(1)深部滑行触诊法（deepslippingpalpation）(2)双手触诊法(bimanualpalpation)(3)深压触诊法(deeppresspalpation)(4)冲击触诊法(ballottement)palpationLightpalpation（1）浅部触诊法F掌指关节和腕关节的协同动作以旋转或滑动方式轻压触摸F表浅组织，关节F2cm（2）深部触诊法F可用单手或两手重叠，由浅入深，逐渐加压F检查和评估腹腔病变和脏器情况F2cmF深部滑动触诊(方向左下腹开始，逆时针方向进行）F双手触诊F深压触诊F冲击触诊深部滑行触诊法F右手并拢的二、三、四指F手指末端逐渐触向腹腔F上下左右滑动触摸双手触诊法F一手托起，一手触摸F适用于肝、脾、肾和腹腔肿物的检查bimanualpalpationliverandspleen深压触诊法F一个或两个并拢的手指逐渐深压F压痛检查反跳痛检查F麦氏点胆囊点deeppresspalpationtendernesspoint冲击触诊法F右手并拢的示、中、环三指取70～90度角F数次急速有力的冲击动作F指腹始终不离开腹壁F仅用于大量腹水时肝、脾的触及ballottement触诊注意事项1.检查前意识要向病人讲清触诊的目的，消除病人的紧张情绪，取得病人的密切配合。2.医师手应温暖，手法应轻柔，以免引起肌肉紧张，影响检查效果。在检查过程中，应随时观察病人表情。3.病人应采取适当体位，才能获得满意检查效果。通常取仰卧位，双手置于体侧，双腿稍屈，腹肌尽可能放松。检查肝、脾、肾时也可嘱病人取侧卧位。4.触诊下腹部时，应嘱病人排尿，以免将充盈的膀胱误认为腹腔包块，有时也需排便后检查。（三）叩诊（percussion）用手指扣击身体表面某一部位，使之震动而产生音响，根据震动和声响的特点来判断被检查部位的脏器状态有无异常的一种方法。比如胸水、腹水、心脏边界1.叩诊方法直接叩诊法（directpercussion）间接叩诊法（indirectpercussion）DirectPercussionIndirectpercussion2.叩诊注意事项1.环境应安静，以免影响叩诊音的判断。2.根据叩诊部位不同，病人应采取适当体位，如叩诊胸部时，可取坐位或卧位；叩诊腹部时常取仰卧位；确定有无少量腹水时，可嘱病人取肘膝位。3.叩诊时应注意对称部位的比较与鉴别。4.叩诊操作应规范，用力要均匀适当，一般叩诊可达到的深度约5~7cm。叩诊力量应视不同的检查部位、病变组织性质、范围大小或位置深浅等情况而定。（四）听诊（auscultation）F根据病人身体各部分发出的声音判断正确与否的一种诊断方法。听诊方法F直接听诊法（directauscultation）：医师将耳直接贴附于被检查者的体壁上进行听诊，这种方法所能听到的体内声音很弱。F间接听诊法（indirectauscultation）：这是用听诊器进行听诊的一种检查方法。听诊注意事项F1.听诊环境要安静，避免干扰；要温暖、避风F2.切忌隔着衣服听诊，听诊器体件直接接触皮F肤以获取确切的听诊结果。F3.要正确使用听诊器。F4.听诊时注意力要集中，听肺部时要摒除心音F的干扰，听心音时要摒除呼吸音的干扰，必F要时嘱病人呼吸配合听诊。（五）嗅诊（olfactoryexamination）F通过嗅觉来判断发自病人的异常气味与疾病之间关系的一种方法。F临床工作中，嗅诊可迅速提供具有重要意义的诊断线索，但必须要结合其他检查才能做出正确的诊断。嗅诊-1F正常汗液无特殊强烈刺激气味F酸性汗液见于风湿热和长期服用水杨酸、阿司匹林等解热镇痛药物的患者F特殊的狐臭味见于腋臭等患者。嗅诊-2F正常痰液无特殊气味F若痰液呈恶臭味，提示厌氧菌感染，见于支气管扩张症或肺脓肿嗅诊-3F呼吸呈刺激性蒜味见于有机磷杀虫药中毒F呼吸呈烂苹果味见于糖尿病酮症酸中毒者F呼吸呈氨味见于尿毒症二、体格检查的基本项目与临床意义（一）一般检查F一般检查为整个体格检查过程中的第一步，是对患者全身状态的概括性观察，以视诊为主，配合触诊、听诊和嗅诊进行检查。F一般检查内容包括：性别、年龄、体温、呼吸、脉搏、血压、发育与营养、意识状态、面容表情、体位姿势、步态等，还有皮肤和淋巴结。1.性别F1.某些疾病的发生率与性别有关F2.某些疾病对性征的影响F3.性染色体异常对性别和性征的影响2.年龄年龄（age）的增长，机体出现生长发育、成熟、衰老等一系列改变，年龄与疾病的发生及预后有密切的关系。3.生命征生命征（vitalsign）是评价生命活动存在与否及其质量的指标，包括体温、脉搏、呼吸和血压，为体格检查时必须检查的项目之一。体温、呼吸、脉搏、血压体温测量及正常范围(1)口测法：5min后读数。正常值为36.3~37.2℃(2)肛测法：5min后读数。正常值为36.5~37.7℃肛测法一般较口测法读数高0.3~0.5℃（3）腋测法：10min后读数。正常值36~37℃体温测量误差的常见原因(1)测量前未将体温计的汞柱甩到36℃以下，致使测量结果高于实际温度。(2)采用腋测法时，由于患者明显消瘦、病情危重或神志不清而不能将体温计夹紧，致使测量结果低于实际温度。(3)检测局部存在冷热物品或刺激时，可对测定结果造成影响，如用温水漱口、局部放置冰袋或热水袋等。F呼吸：观察记录患者呼吸的节律性及每分钟次数间停呼吸F脉搏：观察记录患者脉搏的节律性及每分钟次数F血压：观察动脉血压的高低12-20，60-100，90、1404.发育与体型(1)发育（development）应通过患者年龄、智力和体格成长状态（包括身高、体重及第二性征）之间的关系进行综合评价。F成人发育的正常指标包括：①头部的长度为身高的1/7~1/8；②胸围为身高的1/2；③双上肢展开后，左右指端的距离与身高基本一致；④坐高等于下肢的长度。F正常人各年龄组的身高与体重之间存在的对应关系。病态发育与内分泌的改变密切相关F巨人症（gigantism）F垂体性侏儒症（pituitarydwarfism）F呆小病（cretinism）F“阉人”征（eunuochism）当性激素分泌受损，可导致第二性征的改变F佝偻病（rachitis）维生素D缺乏F体型（habitus）是身体各部发育的外观表现，包括骨骼、肌肉的生长与脂肪分布的状态等。F1.无力型亦称瘦长型，腹上角小于90°F2.正力型亦称匀称型，腹上角等于90°F3.超力型亦称矮胖型，腹上角大于90°5.营养状态F营养状态（stateofnutrition）与食物的摄入、消化、吸收和代谢等因素密切相关，其好坏可作为鉴定健康和疾病程度的标准之一。F前臂曲侧或上臂背侧下1/3处脂肪分布的个体差异最小，为判断脂肪充实程度最方便和最适宜的部位。在一定时间内监测体重的变化亦可反映机体的营养状态。营养状态的描述F①良好：粘膜红润、皮肤光泽、弹性良好，皮下脂肪丰满而有弹性，肌肉结实，指甲、毛发润泽，肋间隙及锁骨上窝深浅适中，肩胛部和股部肌肉丰满。F②不良：皮肤粘膜干燥、弹性降低，皮下脂肪菲薄，肌肉松弛无力，指甲粗糙无光泽、毛发稀疏，肋间隙、锁骨上窝凹陷，肩胛骨和骨骼嶙峋突出。F③中等：介于两者之间。营养状态异常F1.营养不良由于摄入不足或（和）消耗增多引起。消瘦（ematiation）当体重减轻至低于正常的10%恶病质（cachexia）极度消瘦者F常见原因(1)摄食障碍(2)消化障碍(3)消耗增多营养状态异常2.营养过度体内中性脂肪积聚过多。肥胖（obisity）超过标准体重的20%以上或体重质量指数[体重（kg）/身高的平方（㎡）]男性大于27，女性大于25(1)外源性肥胖：为摄入热量过多所致(2)内源性肥胖：主要为某些内分泌疾病所致肾上腺皮质功能亢进（Cushing综合征）6.意识状态意识（consciousness）是大脑活动的综合表现，即对环境的知觉状态。正常人意识清晰定向力正常，反应敏锐精确，思维和情感活动正常、语言流畅、准确、表达能力良好。凡能影响大脑功能活动的疾病均可引起程度不等的意识改变，称为意识障碍。意识障碍的程度可分为嗜睡、意识模糊、昏睡、昏迷以及谵妄。7.语调与语态F语调（tone）指语言过程中的音调。F咽部炎症、结核和肿瘤可引起声音嘶哑，脑血管意外可引起音调变浊和发音困难，喉返神经麻痹可引起音调降低和语言共鸣消失。F语言障碍可分为失音（不能发音）、失语（不能言语，包括运动性失语和感觉性失语）和口吃。F语态（voice）指言语过程中的节奏。8.面容与表情F面容（facialfeatures）是指面部呈现的状态F表情（expression）是在面部或姿态上思想感情的表现唐氏综合症（先天愚型）患者面容特殊，两外眼角上翘，鼻梁扁平，舌头常往外伸出，肌无力及通贯手。患者绝大多数为严重智能障碍并伴有多种脏器的异常，如先天性心脏病、白血病、消化道畸形等。面容改变-1F1.急性病容面色潮红、兴奋不安，鼻翼扇动，口唇疱疹，表情痛苦。（多见于急性感染性疾病，如肺炎球菌肺炎、疟疾、流行性脑脊髓膜炎）F2.慢性病容面容憔悴，面色晦暗或苍白无华，目光暗淡。（见于慢性消耗性疾病，如恶性肿瘤、肝硬化、严重结核病等。）F3.贫血面容面色苍白，唇舌色淡，表情疲惫。（见于各种原因所致的贫血）9.体位（position）患者身体所处的状态。F1.自主体位（activeposition）身体活动自如，不受限制。见于正常人、轻症和疾病早期患者。F2.被动体位（passiveposition）患者不能自己调整或变换身体的位置。见于轻度衰竭或意识丧失者。3.强迫体位（compulsiveposition）患者为减轻痛苦，被迫采取某种特殊的体位。10.步态步态（gait）指走动时表现的姿态。1.蹒跚步态（waddlinggait）走路时身体左右摇摆似鸭行。见于佝偻病、大骨节病进行性肌营养不良或先天性双侧髋关节脱位等。2.醉酒步态（drinkenmangait）行走时躯干重心不