临床基础检验学

第一章，血液标本的采集和血涂片制备血清比血浆少了纤维蛋白采血方法：皮肤，静，动脉皮肤采血法静脉采血部位：手指，足跟肘部静脉器材专用采血针注射器真空采血器量：b，0.1ml多，0.2适用范围。皮肤：左手中指或无名指指端内侧。穿刺深度约3mm，忌用力挤压采血的顺序依次为：PLT，RBC，WBC，HB，静脉；止血带不超过1分钟。以免淤血和血液浓缩真空采血法（负压）注：试管塞：匀松动针外乳胶套：匀取下标有不同的色码：适用于不同的检验项目采血管混血：5~8次采血后多管血液分配的顺序：血培养——不抗凝的管子—带其他特殊抗凝剂或促凝剂的管子优点：1.血标本运转方便2.可避免交叉感染3.可减少溶血4.标有不同的色码方便取用抗凝：用物理或化学的方法，除掉或抑制血液中某些凝血因子以阻止血液凝固的方法。血液标本种类：全血，血浆，血清（不抗凝），细胞成份。抗凝剂原理适用范围不适用范围枸橼酸钠与钙螯合血栓止血,血液保养液.ESR溶解度低EDTA盐/EDTA—K2与钙螯合多项血液检查尤其血检与血栓检查/血（抑制血小板凝聚）PLT/血细胞分析小板功能检查肝素加强AT-血，防止凝血多数检查项目CBC特别是WBC和DC酸形成，抑制血小板凝聚草酸盐草酸钙沉淀少用物理抗凝：玻璃珠促凝剂：凝血脂蛇素硅石粉分离胶：快速分离血清和细胞质量控制：1、生物安全：病人，医务工作者，环境2、患者状态：呈理状态，饮食，药物3、采血时间：项目不同而不同：如WBC、肝功输液，药物的影响4、采血部位5、采血体位：直立时血液浓缩6、压脉带：捆扎时间1min否则浓缩7、避免溶血：①注册器和容器不干燥，不清洁②穿刺不顺③血液注射溶器时未取下针头④抗凝血用力振药⑤血清分离方法不当8、避免凝血：出凝血时间，CBC9、抗凝剂的选择10、试管标识11、立即送检眩晕处理方法：1、拔出针头、平卧2、掐人中和合谷3、静脉、口服葡萄糖溶液CBC只能温室保存（低温PLT减低）血浆4°C，24h凝血因子活性减少95%检测完的血标本，应消毒后集中销毁血涂片的制备和染色制备:1、载玻片的清洁2、制备方法3、良好的血涂片：要求：厚薄适宜，头体尾分明，分布均匀，两侧留有空隙，血膜长度占2/3影响因素：血滴大小，推片速度，角素染料：瑞氏：伊红，美蓝吉氏：伊红，无青瑞氏染料+甲醇—瑞氏染液（不溶于水）偏酸—偏红PH偏碱—偏蓝过深：甲醇脱色过浅：复染（先缓冲液再染色）方法学评价：瑞氏染色法：颗粒着色好——————结合使用效果更好吉姆萨染色法：核和寄生虫着色好第二章红细胞检查：1.红细胞计数（外用血）（1）显微镜计数：稀释——滴入改良牛鲍计数板（充斥）—计数—换算（2）血细胞分析仪方法学评价：（1）显微镜：优点：设备简单.价低.适用于基层和分散就诊者缺点：费时.重复性较差，准确性取决于操作者技术水平。误差散在（2）分析仪：优点：操作简便。效率高重复性好适合于大批标本检测。缺点：贵。准确性取决于仪器的性能及工作状态因有误差（计数域误差）：由于计数室内每次血细胞分布不可能完全相同所造成的误差。计数越多，误差越小，不能完全消除。白细胞的影响：WBC100*109/L应扣除参考值：成年男性：4.09~5.47*1012/L女：3.68~5.13*1012/L新生儿：5.2~6.4*1012/L血红蛋白测定：测定方法优点缺点Hicn测定法参考方法.操作简便可检测除SHB之外的剧毒.脂血.血小板增多，高白所有Hb稳定可直接定值细胞/高球蛋白血液标本可致挥发.对Hbco的反应慢，不能测SHbSDS—Hb操作简便，试剂无毒消光系数未定，SDS易破坏白细胞不适于用同时进行白细胞计数的血液分析仪，需依赖Hicn法间接得出结果参考值：成年男性131~171g/L女性113~151g/L儿童：120~140g/L新生儿180~190g/L血细胞比容测定：血细胞比容（HCT，血细胞压积PCV）：指一定体积的全血中红细胞所占溶剂的相对比例离心沉淀法：抗凝，离心读取红细胞层的高度，从上而下分别为血浆层，血小板层，白细胞和有核红细胞,还原红细胞层,氧合红细胞层5层方法优点缺点温氏法应用广，无需特殊仪器难以完全排除残留血浆（2%~3%），用血量大耗时长微量法常规方法，标本用量少，需微量高速血液离心机相对离心力高结果准确。快速重复性好血液分析仪法：无需单独采血测定检查快速，精密度高,需定期校正质控：避免抗凝量不准，混匀不充分.离心速度不均红细胞的变形性减低和数量增多可使血浆残留量增加，假性增高临床意义：①液量的参考②真性红细胞增多症诊断指标③红细胞平均指数计算的基础数据④血液流变学指标⑤增高见于：血液浓缩，红细胞增多症，新生儿⑥减少见于：各种贫血红细胞平均指数：红细胞体积的平均值：1510)/(lxRBCActMCV80~100fl红细胞血红蛋白含量的平均值：1210)/()/(lxRBClgHbMCH26~34pg红细胞血红蛋白浓度的平均值：ActlgHbMCHC)/(320~360g/l贫血分类MCVMCHMCHC临床意义正细胞性贫血正常正常正常急性失血，易溶血，再障，白血病大细胞质贫血增高增高正常叶酸、维B12缺乏吸收障碍单纯小细胞性贫血降低降低正常慢性炎症尿毒症小细胞低色素性贫血降低降低降低铁缺乏、缺VB6、珠蛋白生成障碍性贫血、慢性失血血红蛋白测定高铁血红蛋白（Aicn）测定方法：原理：溶血—Hb高铁氰化钾-HiCN-Hicn评价：（1）ICSH和WHO推荐的参考方法：优点：①操作简便②结果稳定可靠③可测多种Hb（除SHb外）④可直接定值（2）致命弱点：剧毒，（3）不能侧SHb，对Hbco转化慢（4）脂血，高球蛋白，高白细胞，血小板增多可致Hb假性增高十二烷基硫酸钠血红蛋白（SDS-Hb）测定法原理：Hb（除SHb外）+SDS—SDS-Hb（棕红色）波峰538nm波谷500nm评价：（1）突出优点：试剂无毒，常用方法，临床首选（2）ε未定，需依赖HiCN法间接得出结果（3）SDS会破坏WBC，不能用于WBC计数质量控制：（1）技术误差：稀释信数准确，分光光度经常校正（2）HiCN转化液：棕色瓶保存，塑料容器会使CN-丢失（3）HiCN参考液是制备标准曲线，计算K值，校正仪器及其他测定方法的关键物质。注意参考品的质量标准。RBC、Hb临床意义：1红细胞和血红蛋白减少导致贫血。生理性减少：（1）6个月至2岁婴儿：造血原料不足。（2）妊娠中晚期：血液稀释。（3）老年人：造血功能减退。病理性减少：RBC生成少，破坏多，丢失多。2RBC和Hb增多：生理性：新生儿，高原生活，剧烈运动（缺氧）。成年男性比女性高：男性雄性水平较高。病理性：（1）相对性增多：血液浓缩所致：腹泻、呕吐、烧伤。（2）绝对性增多：真红，慢性心肺疾病。网织红细胞计数（Ret）：未完全成熟的RBC，较大，含嗜碱性物质，可被某些染料活体染成蓝色网状或颗粒状结构。分型：丝球型、网型、破网型（骨髓中），点粒型（血中）。测定方法：1显微镜计数法：原理：活体染色法。玻片法：乙醇染料。试管法：盐水染料。评价：（1）拨片法：涂片困难，染色时间短，结果不准。（2）试管法：染色时间可长，可重复涂片手工法推荐法（3）WHO推荐使用新亚丁蓝染液（4）简便，廉价，效率低，即密度低，批内CV可达20%以上2.仪器法：荧光越强越幼稚.优点：测量细胞多.避免主观因素。方法易于标准化。可测Ret多个参数缺点：晚幼红，幼稚WBC巨大血小板干扰质控：（1）用乙醇染液时，应得乙醇完全挥发干后再加入血液，否则血液凝固。（2）染色时间充分37°c（3）复染，用二甲苯擦涂片，使结果偏低（4）2个及以上蓝色颗粒才算有核红细胞不算参考范围：相对值：成人0.005~0.015新生儿0.03~0.06绝对值：成人(24~84）*109/L临床意义：（1）判断骨髓红系造血功能：Ret增多：骨髓造血旺盛1）溶血性贫血↑↑2）急性失血性贫血↑3）缺铁贫和巨幼贫正常或轻度↑减少：骨髓造血功能低下：绝对值15*109/L常作为再障争端标准之一。（2）作为贫血治疗的疗效观察指标：缺铁贫和巨幼贫治疗后，先Ret↑，后Rbc和Hb↑溶血和失血性贫血治疗后：Ret逐渐降低，已得到控制，Ret持续高值，未控制或加重。（3）网织红细胞成熟指数，骨髓造血的早期指标（4）未成熟网织红细胞的比值（5）RPI红细胞沉降率测定（血沉，ESR):指红细胞在一定条件下沉降速度。影响因素：（1）血浆因素：血沉增快：纤维蛋白质，球蛋白，胆固醇，甘油三酯。血沉减慢，糖蛋白，卵磷脂（2）红细胞因素：RBC的数量形态（3）其他：血沉管的位置温度测定方法：（1）魏压法：ICSH推荐的雪尘测定法（2）血沉仪器法：缗钱状红细胞形成期—快速沉降期—细胞堆积期质控：（1）抗凝剂：浓度及用量（2）血沉装置：干燥，洁净，内径均一血沉架必须稳固（3）标本：不得有凝块。溶血。2h内测定（4）温度：18~25°C临床意义：（1）呈理性血沉增快：老年人（纤维蛋白质逐渐增高）妇女月经期（与子宫内膜损伤及出血有关）妊娠3个月以上血沉逐渐增快可达30mm/h：可能与呈理性贫血。纤维蛋白原含量增高有关。（2）病理性血沉增快：各种炎症：急性细菌性炎症.风湿热.结核病活动期组织损伤及坏死：心肌梗死整块，心绞痛正常。良恶性肿瘤的鉴别：恶性多增快。良性多正常④高球蛋白血症：SLE。多发性骨髓瘤、巨球蛋白血症⑤贫血：越重越快⑥高胆固醇血症：动脉粥样硬化，糖尿病（3）血沉减慢：临床意义较小，真性红细胞增多症，脱水，DLC白细胞计数：指测定单位体积外固血中各种白细胞的总数测定方法：1、显微镜计数法：原理：稀释并破坏RBC充池，计数计算（评价同红细胞计数）2、血细胞分析仪法（评价同WBC）参考值：成人：男：（4.97~9.15）*109/L女：（3.69~9.16）*109/L白细胞分类计数（DC）：方法：1显微镜分类法：原理：血涂片。Wright染色，镜检。评价：设备简单，费用低廉。费时，准确性取决于操作者水平。2血细胞分析仪法，只能用于筛查。DC的临床意义：中性粒细胞：1、生理性增多：（1）年龄：多少多少（2）日间变化，下午较高（3）剧烈运动，激动，严寒，暴热。（4）妊娠，分娩。2、病理性增多：（1）急性感染：化脓性球菌（2）严重的组织损伤及大量血细胞破坏：烧伤术后，心肌梗死，急性溶血。（3）急性大出血：内脏破裂，宫外孕破裂(4)急性中毒：化学药物，代谢性中毒（5）恶性肿瘤（6）白血病。N减少1、某些感染：伤寒，副伤寒，流感2、某些血液病：再障3、慢性理化损伤：X射线，氯霉素。4、自身免疫性疾病：SLE。5、脾功能亢进。小淋巴细胞：1、绝对增多，（1）某些病毒或细菌所致的传染病（2）某些传染病的恢复期（3）肾移植排斥反应前期（4）急淋慢淋（5）某些慢性感染2、相对增多：再障，粒缺。3、减少：放射线，肾上腺皮质激素（N上升导致L减少）单核细胞：1、增多（婴幼儿较成人高）：（1）某些感染：亚急性感染性心内膜炎。急性感染的恢复期，肺结核。（2）某些血液病：单核细胞性白血病，恶性组织细胞病，淋巴瘤及MDS。2、减少：意义不大。嗜酸性粒细胞：1、增多：（1）超敏反应性疾病（2）寄生虫病（3）某些皮肤病（4）血液病（慢粒）2、减少：（1）伤寒，副伤寒，大手术后。（2）长期使用肾上腺皮质激素。嗜碱性粒细胞：1\增多:慢粒，嗜碱性粒细胞性白血病。2、减少：无意义。E粒细胞直接计数：原理：血液稀释，破坏RBC和其他WBC，着色E，充池计数。参考值：（0.05—0.50*109/L。临床意义：1、生理变化：（1）劳动，寒冷，饥饿，精神刺激，E下降。（2）日间变化：白天较低，晚间较高，上午波动较大，下午比较恒定。2、增多（同上）。3、减少（同上）4、其他应用：（1）观察急性传染病的预后。（2）观察手术和烧伤病人的预后。（3）测定肾上腺皮质功能。红细胞形态检查正常：无核，双凹圆盘状，向心性浅染，具可塑性，直径6—9nm，平均7.2nm异常：1、大小异常2、形态异常：（1）靶型红细胞：