临床心电图教程-心电图分析步骤与要点

1临床心电图分析步骤与要点心内科李跃荣2PQRSTP,QRS,T正常心电图波形normalelectrocardiographiccomplexes30+200-60-90(mV)12R波STT34QT间期4心电图组成及测量5正常心电图6心电图速览核准电压心电图标准电压为1mv注意1mv是否等于10mm注意评估阻尼是否适当确定纸速标准心电图走纸速度为25mm/s确定导联正确连接常见左右上肢导联反接：Ⅰ导联P、QRS、T波均倒置基线是否稳定基线不稳影响对ST段的判断注意交流电及肌肉震颤干扰7胸导联错接8胸导联错接9干扰10肌电干扰11交流电干扰酷似心房扑动1213确定心律根据P波电轴判定是否为窦性心律：P波在Ⅰ、Ⅱ导联直立，aVR导联倒置不符合上述标准者为异位心律计算心率根据P-P间期或R-R间期判定二度以上房室传导阻滞或房室分离时，应分别测定心房率及心室率正常HR=60~100/min心动过速：HR＞100/min心动过缓：HR＜60/min心电图分析步骤与要点14窦性节律（注意Ⅰ、Ⅱ、aVR导联的P波aVR15030180150120-90-60-3006090120aVLaVFⅡⅠⅢ15心率的检测determinationoftheheartrateR-R间距为0.6sec，心率＝60÷0.6＝100次/min心率100次/min16CompleteHeartBlock17正常窦律，窦性心动过速，窦性心动过缓18观察P波形态P波增宽＞0.11s，P波双峰且峰间距＞0.04s，PTF-V1绝对值＞0.04mm·s，为左房肥大P波高尖＞0.25mV(Ⅱ、Ⅲ、aVF)，为右房肥大P波既高又宽超过上述标准，为双房肥大心电图分析步骤与要点19左心房肥大leftatrialhypertrophyP波增宽，时间≥0.11sec；常伴有显著的切迹，两峰间距＞0.04sec：P波在Ｉ、Ⅱ、aVL导联表现最突出，V1P波多呈双向，（2）（1）。常见于二尖瓣病变，称为“二尖瓣型P波”R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV11220右心房肥大rightatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，V1P波可呈双向，P波宽度并不增加，但电压≥0.15mV，称为肺型P波。常见于慢性肺源性心脏病和某些先心病R.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV121双侧心房肥大biatrialhypertrophyP波尖锐高耸，在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联表现最为突出，其电压≥0.25mV，其时间≥0.11sec，V1P波可呈双向，P波宽度也增宽，其电压≥0.15mVR.A.L.A.R.A.L.A.ⅡV122心电图分析步骤与要点观察P与QRS是否有关有关则表示房室（或室房）有传导关系无关则为房室分离Ⅱ23测量P-R间期正常P-R间期为0.12~0.20sP-R间期＞0.21s为一度AVB预激综合征P-R间期＜0.12s交接区心律L-G-L综合征P-R间期长短不一，高度提示房室分离心电图分析步骤与要点24一度房室传导阻滞（P-R＞0.21s）交接性心律（P-R＜0.12s）Ⅱ25L-G-L综合征（P-R＜0.12s）26房室分离（P-R间期长短不一）27测量P-R段P-R段是指P波终末与R波开始之间的一段距离P-R段实际反映P-Ta段的变化Ta波为心房的复极波，明显小于P波且与P波方向相反正常P-R段位于等电位线或轻度压低P-R段明显压低或抬高均为病理现象，可见于心房梗死、急性心包炎等心电图分析步骤与要点28正常情况下与心房梗死的Ta波及P-Ta段变化1、2为正常情况P-Ta段轻度压低3为心房梗死：P-Ta段呈明显水平压低4为心房梗死：P-Ta段抬高29急性下壁心梗、心房梗死伴3:2房室传导阻滞P波为窦性，房室传导比例3:2，Q波明显，ST段抬高与T波升支融合，T波增高。此外，可见P-R段抬高，提示心房梗死的存在30QRS的时间及形态正常QRS时间≤0.10sQRS增宽≥0.12s可见于室内传导阻滞（如完全性左束支传导阻滞或右束支传导阻滞）；也可见于室性心律失常（如室速）室上性QRS波群时间、形态正常心电图分析步骤与要点31右束支传导阻滞rightbundlebranchblock,RBBBaVFaVLaVRⅠⅡⅢV1V2V3V4V5V632左束支传导阻滞leftbundlebranchblock,LBBBV4V5V6ⅠⅡⅢV1V2V333阵发性室性心动过速paroxysmalventriculartachycardia,PVT发作前发作中发作后34QRS电压测量肢导和胸导联QRS电压，注意有无高电压或低电压高电压常见于左、右室肥大以及胸壁薄的年轻人QRS低电压可见于心包积液、胸腔积液、粘液性水肿、肺气肿、严重弥漫性心肌病变等6个肢体导联每个导联的R+S均＜0.5mv，称为肢导QRS低电压；6个胸导联每个导联的R+S均＜1.0mv，称为胸导联QRS低电压有时QRS波形及（或）电压发生交替性变化，称为电交替，可见于心包积液、某些阵发性心动过速心电图分析步骤与要点35心包积液QRS波群电交替36QRS电轴目测法：根据Ⅰ、Ⅲ导联QRS波群的主波方向，估测心电轴大致方位心电图分析步骤与要点心电轴正常心电轴右偏心电轴左偏Ⅰ导联Ⅲ导联37QRS电轴作图法：心电图分析步骤与要点03839胸导联R波递增情况正常情况下，V1~V6导联R波逐渐增高胸导联R波递增不良胸导联R波逆向递增递增不良和逆向递增多属病理情况，常见于前壁心肌梗死、左束支传导阻滞、左室肥大、慢性阻塞性肺疾病等R波递增不良也可见于7%的正常人心电图分析步骤与要点40前壁心梗左室肥大41异常Q波正常室间隔除极初始向量指向右前，可在V5、V6导联出现间隔性Q波，相应的在V1、V2出现r波，称为间隔性Q波。在肢体导联，横位心时易在Ⅰ、aVL导联出现间隔性Q波；垂位心时易在Ⅱ、Ⅲ、aVF导联出现间隔性Q波。间隔性Q波时间＜0.04s，深度＜1/4R波Q波时间＞0.03s，深度＞0.1mv称为异常Q波异常Q波常见于心梗，亦可见于肥厚型心肌病、心室肥大、LBBB、左前分支阻滞等心电图分析步骤与要点42间隔性Q波：正常室间隔除极初始向量指向右前，可在V5、V6导联出现间隔性Q波，相应的在V1、V2出现r波，称为间隔性Q波43肥厚型心肌病引起的异常Q波：在Ⅰ、aVL、V5、V6导联出现深而窄的Q波44Q波的正常变异位置性Q波：无心脏疾患而由于心脏位置变化等因素可在某些导联出现异常Q波，称为位置性Q波，易误诊为心肌梗死根据2000年ESC/ACC公布的确立心肌梗死的诊断标准为：①Q波时间≥30ms，深度＞0.1mv；②上述改变出现于2个或2个以上导联。因此单个导联出现异常Q波，心肌梗死的可能性很小心电图分析步骤与要点45位置性Q波：Ⅲ、aVF导联均出现明显的Q波46Q波的正常变异Ⅲ导联出现异常Q波正常人及肥胖者多见。因心脏横位时，额面QRS电轴位于+10°~+30°之间，QRS环体顺钟向运行，起始向量可投影在Ⅲ导联甚至aVF的负侧，故Ⅲ导联甚至aVF导联可能出现起始Q波。在深呼吸后屏住呼吸再描记，由于膈肌下降，QRS电轴向下偏移，QRS起始向量投影在Ⅲ、aVF导联的负侧成分减少，因而Ⅲ、aVF导联的Q波缩小甚至消失。对于可疑病例，应结合临床密切观察心电图分析步骤与要点47Q波的正常变异aVL导联出现异常Q波心脏垂位时可出现。若Ⅰ导联和左胸导联无异常的Q波，且aVL导联无ST段抬高及T波深倒置，多无病理意义Ⅲ、aVF导联出现异常Q波可能与位置有关，也可能为病理性若伴符合心梗的ST-T改变，则为下壁心梗若Ⅱ导联同时出现Q波，即使十分微小，高度提示下壁心梗心电图分析步骤与要点48Q波的正常变异V1、V2导联出现QS型心脏横位且心脏顺钟向转位可出现V3R、V4R也呈QS型QS型不出现于V2以左的导联必要时结合临床进一步检查，如心脏超声以及冠状动脉造影等心电图分析步骤与要点49ST段从J点到T波开始这段时间称为ST段正常情况下，除Ⅲ导联外，ST段压低不应超过0.5mm；肢体导联ST段抬高可达1mm，右胸导联V1、V2ST段抬高可达2~3mm正常ST段时限为0.05~0.15s，低钙血症ST段可延长，高钙血症ST段可缩短常见导致ST段抬高的疾病有急性心肌梗死急性心包炎变异型心绞痛急性暴发性心肌炎心电图分析步骤与要点505152ST段ST段的正常变异早期复极综合征（earlyrepolarizationsyndrome,ERS）为比较常见的心电图改变，成人发生率为1%~2.5%。既往认为ERS完全属于正常变异，近来发现亦可见于器质性心脏病患者。有家族遗传倾向，可发生猝死，但多属为正常变异。机制为心室某一部分在整个心室除极尚未结束之前提早发生复极所致，J波（点）反应心室复极的开始，故J点抬高，表现为ST段抬高。心率减慢时（休息、心得安）增加心肌复极的不一致性，ST抬高更加明显；心率增快时（运动、阿托品）使心肌复极趋于一致，ST段可回到基线心电图分析步骤与要点53ST段ST段的正常变异早期复极综合征的ECG特点（1）ST段抬高：J点处开始抬高，呈凹面向上或上斜型，罕有凸面向上者。ST段抬高在V3~V5导联最明显，可达3~4mm。在V6导联很少超过2mm，肢体导联一般也不超过2mm。ST段抬高不伴有相对应的导联ST段压低（2）出现明显J波（3）T波高（4）ECG改变相对稳定（5）受心率的影响：心率慢ST段抬高明显，心率快ST段可回到基线（6）注意与AMI、急性心包炎、变异型心绞痛等疾病的鉴别心电图分析步骤与要点54早期复极综合征55早期复极综合征：（1）运动前ST段凹面向上抬高（2）运动后ST段降至基线56T波在R波占优势的导联（Ⅰ、Ⅱ、V4~V6）出现T波低平、倒置多属异常（缺血、心肌炎、低钾及其他病理性疾病的继发改变如颅内病变等）对T波增高的评估需谨慎，正常人胸导联T波有时高达10mm。注意与急性心肌缺血、高血钾等的鉴别心电图分析步骤与要点5758T波功能性T波变化功能性T波倒置1.持续性幼年型T波：婴幼儿V1~V3导联T波多倒置，少数人可持续到成年，故称之为持续性幼年型T波。正常成人发生率0.5%左右，女性多见。ECG特点：①T波倒置仅见于V1~V4导联；②T波倒置深度≤5mm；③深吸气、口服钾盐可使T波直立心电图分析步骤与要点59持续性幼年型T波：女性，24岁，其ECG改变如同7、8岁的儿童60T波功能性T波变化功能性T波倒置2.两点半综合征（Half-past-twosyndrome）瘦长体型者额面QRS电轴可为+90°，而T电轴可指向-30°，类似钟表的两点半。ECG表现：①Ⅱ、Ⅲ、aVF导联QRS主波向上，T波倒置；②QRS电轴与Ⅰ导联垂直，故Ⅰ导联R/S=1；③口服钾盐（5g）或运动后T波可转为直立心电图分析步骤与要点6162两点半综合征：下图为运动后T波变为直立63T波功能性T波变化功能性T波倒置3.心尖现象（孤立性T波倒置）：多见于瘦长型年轻人，机制可能是心尖与胸壁接触而干扰心室肌的复极。ECG表现为V4导联T波倒置，右侧卧位时由于心尖和胸壁脱离接触，T波可转为直立心电图分析步骤与要点64心尖现象：2图为右侧卧位，V4T波转为直立65T波功能性T波变化功能性T波倒置4.过渡换气后T波倒置：正常人过渡换气后可出现胸导联T波倒置，发生率约为11%5.直立性T波异常：直立时Ⅱ导联T波倒置，多见于女性心脏神经官能症者6.餐后T波倒置：部分正常人饱餐后可出现某些导联T波倒置，喝冷水后也可出现T波倒置7.β受体功能亢进综合征：年轻女性居多，常伴心悸、出汗、血压波动等。ECG表现为下壁或胸导联T波低平或倒置，常伴有ST段压低。口服心得安20mg后30min、60min描记ECG可使ST-T改变明显改善或恢复正常8.情绪刺激引起T波异常：多见下壁导联T波倒置9.早期复极综