临床诊断胸部部分总结

胸部检查目的与要求:1.熟悉胸部体表标志及其临床应用价值2.掌握胸部体格检查的基本方法及注意事项3.熟悉掌握胸部检查的内容、顺序、正常人的检查所见特点4.熟悉掌握病理性胸部体征所见特点及其临床意义5.了解胸部呼吸系统循环系统常见疾病的重要症状和体征为今后临床科学习打下良好的基础6.能独立较熟练地完成胸部体格检查,准确判断常见的胸部病变的体征并完成胸部查体病历记录1.（考）胸骨角:(sternalangle)：又称Louis角，为胸骨柄和胸骨体的连接处。前肋计数的标志最重要的标志：第二肋软骨气管分叉T4胸椎下缘主动脉弓上下纵膈交界2.肩胛下角：被检查者取坐位或直立位两上肢自然下垂时，平第7肋骨水平或第7肋间隙，或相当于第8胸椎的水平，后肋计数的标志。3.前胸：前正中线锁骨中线胸骨线锁骨上窝锁骨下窝胸骨上窝侧壁：腋窝腋前线腋中线腋后线后胸壁：后正中线肩胛下角线4.（考）肺下界(平静呼气末)：锁骨中线第6肋间隙腋中线第八肋间肩胛线处位于第十肋间。第二节胸壁、胸廓和乳房1.静脉(vein)：若有静脉曲张应检查血流方向。方法：2.胸侧壁静脉扩张＆腹壁静脉扩张——若脐以上向上脐以下向下，则门静脉高压；若都向上，则下腔静脉阻塞胸前壁静脉扩张——血流方向向下——上腔静脉阻塞3.皮下气肿（subcutaneousemphysema）可引起气体在皮下组织内移动，有捻发感和握雪感。4.肋间隙（intercostalspace）吸气时肋间隙回缩提示呼吸道阻塞使吸气时气体不能顺利地进入肺内。常与胸骨上窝和锁骨上窝同时发生凹陷，称为“三凹征”。5.扁平胸（flatchest）前后径不足左右径的一半。（偏瘦或消耗性疾病）桶状胸（barrelchest）（婴幼儿老年人肺气肿哮喘）佝偻病胸（rachiticchest）鸡胸6.乳房由于癌肿机械性阻塞皮肤淋巴管引起淋巴水肿，多伴有毛囊和毛囊孔下陷，皮肤变厚，局部皮肤呈猪皮（pigskin）或橘子皮（orangepeel）状。乳房皮肤局部下陷可能是乳腺癌早期体征。7.触诊顺序：先健侧，后患侧。由外上象限开始，左侧按顺时针方向，右侧按逆时针方向，由浅入深进行触诊，直至四个象限检查完毕。8.包块：（考）（1）部位：在何象限，与乳头的距离(2）大小：厘米记录包块的长度、横径和厚度，如肿块为2cmX1cmX1cm（3）数目：乳腺癌多为单个肿块，乳腺囊性增大或乳腺纤维瘤可有多个肿块。（4）外形:是否规则，边缘是否光滑，与周围组织有无粘连固定。良性肿瘤大多光滑规整，而恶性肿瘤多为凹凸不平不规则的肿块。（5）硬度：柔软的囊性的中性硬度极硬（6）压痛（7）活动度第三节肺和胸膜（肺和胸膜的检查是胸部检查的重点）1.呼吸频率：正常情况正常成人静息状态下，呼吸为12～20次／分，呼吸与脉搏之比为1：4。体温每升高1℃，呼吸大约增加4次／分。（考）2.（考）呼吸深度：糖尿病酮症酸中毒和尿毒症酸中毒时，常见到呼吸加深，称为Kussmaul呼吸。3.（考）呼吸节律：潮式呼吸（tidalbreathing）又称Cheyne－Stokes呼吸：不规则呼吸呈周期性，呼吸频率和深度逐渐增加和逐渐减少以致呼吸暂停相交替出现，常见于药物引起的呼吸抑制，大脑损伤（通常于脑皮质水平）病情危重。间停呼吸（biot'sbreathing）：规则呼吸后出现长周期呼吸停止又开始呼吸，常见于颅内压增高，药物引起的呼吸抑制大脑损害（通常于延髓水平）病情更危重。叹息样呼吸（sighingbreath）：在一段正常呼吸节律中插入一次深大呼吸，并常伴有叹息声。常见于抑郁症精神紧张和神经衰弱。4.语音震颤（vocalfremitus）通常前胸胸骨角附近及后胸第4胸椎棘突处声音最强。5.胸膜摩擦感（pleuralfrictionfremitus）胸膜炎症时似皮革相互摩擦的感觉。前胸下前侧部或腋中线第5．6肋间最易触及。吸气未与呼气初比较明显6.肺部叩诊顺序：自上而下，从外向内。从前胸到侧胸到后背。7.正常肺叩诊音为清音8.肺上界即肺尖的宽度，正常人为4～6cm，右侧较左侧稍窄。肺下界移动度：深吸气和深呼气两个肺下界之间的距离即肺下界移动度。正常人肺下界移动度6～8cm9.听诊支气管呼吸音：“ha”正常人在喉部、胸骨上窝、背部第6．7颈椎和第1、2胸椎附近可闻及支气管呼吸音。肺泡呼吸音：“fu’支气管肺泡呼吸音：正常人在胸骨两侧第1、2肋间，肩胛间区的第3．4胸推水平及右肺尖可听到支气管肺泡呼吸音10.啰音（rales）湿啰音（moistrales）系由于吸气时气体通过呼吸道内的分泌物如渗出液、痰液、血液、黏液和脓液等，形成的水泡破裂所产生的声音。或认为由于小支气管壁因分泌物粘着而陷闭，当吸气时突然张开重新充气所产生的爆裂音。于吸气时或吸气终末较为明显按呼吸道腔径大小和腔内渗出物的多寡分为粗中细湿罗音，捻发音。Velcro啰音弥漫性肺间质纤维化患者吸气后期出现的细湿啰音，其音调高，近耳颇似撕开尼龙扣带时发出的声音。干啰音（rhonchi）：持续时间较长，吸气及呼气均可听及，但以呼气时明显。10.胸膜摩擦音(pleuralfrictionrub)屏住呼吸则声音消失，深呼吸时则声音增强，可借此与心包摩擦音鉴别。纵隔胸膜炎症时，随呼吸及心脏搏动时均可听到摩擦音，称为胸膜心包摩擦音。心脏检查一：视诊1.（考）正常心尖搏动：一般位于第5肋间，左锁中线内0.5-1.0cm，距正中线约7～9cm，搏动范围直径2.0-2.5cm。因素心尖搏动移位临床常见疾病心脏因素左心室增大向左下主动脉瓣关闭不全右心室增大向左侧二尖瓣狭窄左右心室增大向左下移位伴心浊音界扩大扩张型心肌病右位心位于右侧胸壁先天性右位心心脏外因素纵膈移位向患侧移位肺不张一侧胸膜粘连增厚移向病变对侧一侧胸腔积液气胸横隔移位向左外侧大量腹水横膈高心脏横位向内下严重肺气肿横膈下移2.（考）负性心尖搏动(inwardimpulse)：心脏收缩时，心尖搏动内陷。见于粘连性心包炎，与周围组织有广泛粘连时重度右室肥大顺钟向转位致左室向后移位。此现象又称为Broadbent征。3.剑突下搏动：病理右室肥大、腹主动脉瘤。深吸气搏动增强→右室搏动；减弱→腹主动脉搏动。二．触诊4.检查方法：先面后点。5.心尖搏动及心前区搏动：心尖搏动冲击胸壁的时间标志着心室收缩期的开始。左室肥厚→心尖区抬举性搏动;右室肥厚→胸骨左下缘抬举性搏动。6.（考）震颤(thrill):震颤是指心脏跳动时，用手触诊而感觉到的一种细小的振动.是器质性心血管病的特征性体征之一。见于先心及狭窄性瓣膜病变。而瓣膜关闭不全时震颤很少见.部位时相常见病变胸骨右缘第二肋间收缩期主动脉瓣狭窄胸骨左缘第二肋间收缩期肺动脉瓣狭窄胸骨左缘3-4肋间收缩期室间隔缺损胸骨左缘第二肋间连续性动脉导管未闭心尖区舒张期二尖瓣狭窄心尖区收缩期重度二尖瓣关闭不全7.摩擦感(pericardiumfrictionrub)：收缩期、前倾体位、呼气末更明显。心包摩擦感不因呼吸停止而消失。三．叩诊（方法：间接叩诊法）8.叩诊顺序：左：由下至上，从外到内，先叩左界。（对比肺：由上向下从外到内左右对比）。心尖搏动最强点外2～3cm处开始，沿肋间由外向内。右：由上到下，从外到内。先沿右锁骨中线，自上而下，叩诊音由清变浊时为肝上界，于其上一肋间（一般为第4肋间）9.正常人心脏相对浊音界右界距离cm部位肋间部位左界距离cm2-3升主动脉上腔静脉Ⅱ肺动脉段2-32-3右心房Ⅲ左心耳3.5-4.53-4右心房Ⅳ左心室5-6Ⅴ左心室7-9*左锁骨中线距胸骨中线为8~10cm10.心浊音界变化及其临床意义左室增大→心浊音界向左下增大呈靴形心。见于主动脉瓣病变、高血压性心脏病。靴型心右室增大→心浊音界向左增大为主，常见于肺心病、房缺。左右心室增大→心浊音界向两侧增大呈普大形。见于扩张型心肌病、克山病、甲亢性心脏病。左房增大或合并肺动脉段扩大→胸骨左缘2、3肋间心浊音界增大呈梨形心。常见于二尖瓣狭窄。梨形心主动脉扩张→胸骨右缘1、2肋间浊音界增宽→升主动脉瘤等幻灯片41心包积液→心界向两侧增大且随体位改变，坐位呈三角烧瓶心，卧位心底部浊音界增宽四：听诊11.（考）听诊顺序：二尖瓣区→肺动脉瓣区→主动脉瓣区→主动脉瓣第二听诊区→三尖瓣听诊区。二尖瓣区（心尖区）(mitralvalvearea)→心尖搏动最强点肺动脉瓣区(pulmonaryvalvearea)→胸骨左缘第2肋间主动脉瓣区(aorticvalvearea)→胸骨右缘第2肋间主动脉瓣第二听诊区(secondaorticvalvearea)→胸骨左缘第3肋间三尖瓣听诊区(tricuspidvalvearea)→胸骨下端左缘4、5肋间12.心率(heartrate)：正常范围60-100次/分。体温每升高1℃，呼吸大约增加4次／分，心率增加10次／分。13.心房颤动：心律绝对不齐、第一心音强弱不等及脉搏短绌(pulsedeficit)(脉率心率)。14.S2分裂较常见，包括生理性分裂、通常分裂、固定分裂及反常分裂。15.额外心音(extracardiacsound)1）舒张期额外心音：奔马律、开瓣音、心包叩击音、肿瘤扑落音2）收缩期额外心音3）医院性额外音16．心脏杂音1）心脏杂音最响部位(location)和传导方向(transmission)：多数情况下杂音最响部位提示该部位病变2）（考选择题）通常舒张期和连续性杂音为器质性病变，收缩期杂音可能为器质性或功能性。3）（考）杂音的强弱取决于：狭窄程度血流速度压力阶差心肌收缩力Levine6级分级法：3／6和3／6级以上杂音则多为器质性，具有病理意义，如能触及震颤往往提示杂音在3／6级以上，震颤越明显，杂音也越响亮。4）（考）生理性和器质性收缩期杂音的鉴别要点鉴别点生理性器质性年龄儿童、青少年多见不定部位肺动脉瓣区和（或）心尖区不定性质柔和、吹风样粗糙、吹风样、高调持续时间短促较长、常为全收缩期强度≤2/6级常≥3/6级震颤无可有传导局限沿血流方向传导远而广5）（考名解）AustinFlint杂音：主动脉瓣关闭不全引起的相对二尖瓣狭窄，导致的舒张期隆隆样杂音。是功能性的杂音。GrahamSteel杂音：肺动脉扩张致相对关闭不全所致功能性杂音。柔和、较局限、递减型、舒张期、吹风样并P2亢进，常见于二尖瓣狭窄伴肺动脉高压。器质性少见，为舒张期杂音。