乳房的解剖与泌乳

第二章乳房的解剖与泌乳目的：学了本章后能：1、画一乳房简图。指出乳头、乳晕、乳窦、乳导管、腺泡和脂肪、结缔组织。2、试述乳汁产生的三个阶段。3、试述雌、孕激素、催乳素和催产素对乳汁产生的作用。第一节正常乳房一、胚胎发生学乳腺的发育从胚胎6周时开始，继续增生到出生时乳腺导管发育完成为止。乳腺是由外胚层长入中胚层基底部形成，在6周时沿腹外侧表皮生发层内出现一些增厚的细胞，乳腺嵴最初在腋胸区域，也可从颈到下肢的任何区域，隆突区域即是成年后乳腺发育的部位。乳腺嵴由特殊的表皮细胞内陷到其下的间质融合而成，也称乳腺芽，其下细胞分化成球形，分枝产生小叶、小腺泡。乳房在其中心部逐渐隆起形成乳头，人的胸部有2个芽形成2个乳头，在32周以后，在细胞分枝系统部分，有一个腔形成。随着发育的输乳管，乳窦在出生前就形成了。二、乳房的生长发育过程1.青春期的乳房发育下丘脑——垂体活动增加导致性腺产生雌激素增加，而使乳腺芽增大。青春期乳房发育开始，可发生在8--14岁，也是女性第二性征成熟的最早表现。大约4年时间发育成熟的小叶---导管---腺泡系统。雌激素在合适的激素环境中使乳腺管导上皮大量分枝，在雌、孕激素作用下，末梢小管生芽并出现腺上皮，大大增加了为以后乳汁产生所需要的功能性乳腺组织的表面积。在卵巢雌激素作用下适量脂肪组织沉积，为青春期大量腺管增生形成所需的疏松基质。2.成熟期激素改变和乳房发育在青春期以后乳腺继续发育，随排卵周期中周期性的卵泡期，黄体期激素波动缓慢进行。卵泡期雌激素水平的上升促使导管末端增生，排卵时达最大交果，在排卵后升高的雌、孕激素联合作用使窝蜂状组织进一步发育和分化。在周期近结束时，雌、孕激素水平下降，催乳素诱导乳腺上皮的分泌变化十分明显，在月经周期的头几天，乳腺腔内有分泌物存在。月经开始前数天，细胞内和细胞外水分增加，腺体和导管发育和腺组织有分泌物积聚，故乳房的体积最大。月经的第四到第七天，乳房体积最小。3、妊娠期激素的改变和乳房发育妊娠期激素水平的变化导致导管---小叶---腺泡发育发生重大变化，乳腺管萌芽，末端部分很快延伸和分枝，从孕3个月起，腺泡里出现了类似初乳样的物质，逐渐有脂肪滴聚集，小叶间结缔组织大量地减少，腺泡增生扩大。4、产褥及哺乳期激素的改变和乳汁分泌分娩时随着胎盘剥离，胎盘催乳素、雌激素水平急剧下降。胎盘催乳素在几小时内消失，孕激素在几天后下降，雌激素则5-6天内下降至基线。雌激素可增加催乳素对乳腺的发育作用，但又抑制乳汁分泌，对抗催乳素的作用，产后呈低雌激素、高催乳素水平。吸吮可不断刺激腺垂体催乳素释放和神经垂体催产素释放，这些激素是刺激乳汁合成和产生乳汁排出的激素，哺乳室对催乳素释放最有效和最特异性的刺激。吸吮，排空乳房，对泌乳有很大作用。二、乳房的解剖结构乳房是由腺体组织、支持结缔组织和起保护作用的脂肪组成。腺组织分泌乳汁，乳汁沿乳导管达到乳头。乳房位于第二肋到第六肋软骨表面筋膜之上，在胸大肌之上，直径为10-12厘米，从胸骨旁道腋中线，乳房中央部高度为5-7厘米。乳房形状因人而异，也有种族差异，呈盘状、半球状、梨形或圆锥形。乳房主要结构式皮肤、皮下组织和乳腺体；辅助组织有乳头、乳晕。乳腺体是由大量腺体组合而成的，包括2个部分——实质和基质。实质包括导管---小叶---腺泡，由树枝状导管分支腺泡的腺体组成。基质由结缔组织、脂肪组织、血管、神经和淋巴管组成。乳房的皮肤包括乳头、乳晕和一般的皮肤，皮肤紧贴皮下脂肪，有韧性，它有毛发、皮脂腺和汗腺，乳头是乳晕中央的圆锥形突出，位于乳房中央偏下，乳头下有15-25个输乳管开口，周围有平滑肌纤维，并有丰富的神经末梢，皮脂腺和汗腺，没有毛发。乳头内输乳管在其基底部扩张呈锥形的乳窦，乳头周围是乳晕，一个环形色素沉着区域，呈粉红色，怀孕后呈褐色且增大，在乳头边缘是Montgo-mery（蒙哥马利腺），在妊娠期和哺乳期变大，象一个个小丘疹，它们分泌一种能润滑和保护乳头的物质。乳头的表皮和乳晕内含有大量多分支的游离神经末梢。乳头、乳晕内有动静脉吻合，因此局部静脉郁滞和充血可以增大乳头勃起。乳房的血液供应来自肋间动脉的分枝和胸内动脉的分枝，主要由乳房内动脉和侧动脉供应。乳房的淋巴管通向腋下淋巴结。乳房的神经来自第四、五、六肋间神经的分枝，分布于乳头和血管平滑肌的感觉神经纤维和交感神经纤维。乳头和乳晕的感觉神经分布很广泛。第二节泌乳一、生乳过程Hartman描述了生乳过程的第二阶段。第一阶段开始于分娩前12周，此时乳糖、总蛋白和免疫球蛋白显著增加和钠、氯减少准备乳汁的产生。产前分泌的乳汁成分是恒定的，可由乳汁蛋白——α乳清蛋白监测得知，第二阶段开始于产后2-3天，血浆α——乳清蛋白值达高峰（与下乳同时）时分泌大量乳汁，乳汁成分也有变化，直到产后10天，成熟乳建立。伴有血流增加，催产素和葡萄糖摄入增加以及枸橼酸急剧增加。乳房是最复杂的内分泌器官之一，在孕期作准备，对催乳素释放有反应产生乳汁。催产素的生乳作用受垂体、卵巢、甲状腺和胰岛素的相互作用。乳房参与泌乳，并由解剖和生理上的改变，血液重新分布，营养的需要增加，代谢率加快，因此要求母亲的心血管变化大，乳房的血液增加，供应胃肠道、肝的血流增加和高心排出量，吮吸引起垂体前叶激素释放，直接对乳房起作用。在其他哺乳动物的乳汁和血浆是等渗的，但人类的乳汁不同，为低离子浓度，高乳糖。乳汁的生物合成在细胞内进行。在终末导管有腺体干细胞的上皮细胞和高度分化的分泌腺泡细胞。干细胞受HGH和胰岛素刺激，催乳素协同胰岛素刺激这些细胞呈分泌活动，腺泡和小的乳导管细胞在乳汁合成中是活跃的，并同腺泡和细小乳导管分泌乳汁。乳汁的大部分是在吸吮过程中产生的，同时受催乳素刺激，此时皮质激素水平也升高，分泌细胞由乳汁分泌前的立法形变成圆柱状，细胞摄水量增加，同样细胞的单核从底部移向顶部，功能细胞结构的分化在孕期逐渐进行。在乳腺泌乳早期细胞合成和分泌蛋白质和脂肪活跃，细胞极化伴大量粗面内质网，核上部的高尔基分裂片是光滑的并有很多线粒体围绕，顶部有微绒毛，底表面广泛迂回使得血流中物质很快运转至细胞内，脂肪滴位于胞浆中突出于细胞膜、蛋白质、乳糖、钙、磷和枸橼酸进入分泌导管和通过细胞外进入腺泡腔。静止期细胞浆呈细颗粒状，泌乳时呈线形，增大的细胞成梅花状，顶端向外突出，而细胞完整，蛋白游离在分泌液中，呈帽状。泌乳乳房的细胞功能细胞核：它是主要基因复制和传递遗传密码的物质，同样也是细胞代谢调节的器官，传递细胞所需要的酶，细胞核的DNA和RNA在孕期增加和哺乳期最多。细胞液：由没有线粒体的胞浆和线粒体部分组成，也称无颗粒的上清夜，但含有乳汁合成过程必需的中间物和辅助因子。线粒体增殖：泌乳时乳腺腺泡细胞群氧化能力极度增加，此时线粒体细胞增大和功能增加。在代谢率增快和高需氧利用时细胞的线粒体都有增生。在孕晚期泌乳前和泌乳早期，每一个线粒体都进行典型的分化，内膜和基质扩大。正如其他细胞一样线粒体是细胞呼吸活动的关键，通过某些阴离子的不同渗透性来控制细胞代谢，而线粒体内的枸橼酸是脂肪的生物合成碳的主要来源，也供应非必需氨基酸合成的碳。线粒体：包括高尔基体，内质网和细胞膜。与脂类合成有关，与氨基酸、葡萄糖和脂肪酸最终合成乳汁的蛋白质，碳水化物和脂肪有关。此外亦需要葡萄糖、脂肪、蛋白、离子和水分合成乳汁。葡萄糖：糖代谢对于乳汁的产生是很重要的。它能产生能量和碳水化合物，与乳汁的量有关。也能产生乳糖。葡萄糖能被利用合成为乳糖，细胞内糖大部分来自血糖。胎盘排出后，雌、孕激素下降，催乳素增加，α-乳清蛋白合成增加，由葡萄糖合成乳糖，通过孕激素来调节。乳糖合成在高尔基体内。脂肪：脂肪在内质网内合成，腺细胞可合成断链脂肪酸，长链脂肪酸来自血浆。催乳素可刺激酯酶和转运的增加，胰岛素促使葡萄糖进入腺细胞。蛋白质：乳汁中的蛋白质主要由乳腺分泌细胞中游离氨基酸合成，它来自血浆的必需与非必需氨基酸。催乳素、胰岛素和皮质醇可刺激乳蛋白的合成和乳腺酶的形成。泌乳时新合成的蛋白分泌入乳汁。离子和水：钠、钾、氯、镁、钙、磷、硫酸枸橼酸以二个主向通过腺细胞。人乳不同于其他哺乳种族，单价离子浓度低乳糖浓度高。二、泌乳过程：1、泌乳反射妊娠和哺乳刺激乳头可引起催乳反射。即吸吮刺激通过乳头神经末梢传人垂体前叶，引起催乳素释放，催乳素经血作用于乳腺细胞使之泌乳。在泌乳早期，泌乳素与乳头刺激程度有一定关系。二侧乳房如果同时喂2个婴儿或用泵吸空二侧乳房，可有催乳素峰值和产生大量的乳汁。有作者报道，婴儿吸吮的好和差之间其催乳素值也有区别，它可影响乳汁的生产，也与吸吮时的喷乳反射有关。因此排空乳房在乳汁产生中起重要作用。2、立乳反射：乳头亦含有肌纤维，在受刺激时起收缩作用，使乳头皮肤起皱造成乳头勃起。喷乳（或排乳）反射：丘脑——垂体轴完整调节了催乳素和催产素的水平。对于开始和维持泌乳是重要的。如果乳汁不排出，毛细血管血流减少，泌乳可被抑制。吸吮时，吸吮刺激通过乳头及乳晕上的感觉神经末梢，传入脑垂体前叶催产素释放，并进入血循环，作用于围绕腺泡的肌上皮细胞使其收缩，快速引起乳汁从腺泡、小乳导管进入输乳导管和乳窦而喷出，这就是喷乳反射，催产素还引起肌肉收缩使子宫复旧。神经和内分泌刺激以及相应的反应引起乳汁喷出，需要有传入神经和内分泌的传出神经通道。此外，喷乳反射还取决于乳房小管系统上的受体数，当小管扩张或收缩时，将激发催产素反射性释放。乳头具有催产素和反射性催产素释放的触觉受体，不论吸吮时的正负压或温度变化均可触发喷乳反射，负压的作用较小，但触觉是很重要的。有助于乳汁喷射的情况：如果母亲觉得自己的婴儿很可爱，或当母亲听到婴儿的哭声，脑垂体便分泌催产素，出现乳房挤压感，乳汁便随之流出，催产素的第二次释放在吸吮刺激后，所以要母婴同室，同时保护哺乳母亲，不但在哺乳时还要有哺乳前短期内免受各种压力影响。有碍乳汁喷射的情况：当母亲由于某种原因感到担忧或恐惧，母亲处于疼痛状态，尤其是哺乳时疼痛，母亲处于困窘状态和怀疑自己喂哺婴儿的能力，这种担心都会阻止乳汁流通。三、抑制泌乳的因素：催乳素抑制因子（PIF）控制下丘脑分泌催乳素，下丘脑的儿茶酚胺水平控制泌乳因子，多巴胺增多可使大量抑制因子进入血循环，药物或任何其他情况使儿茶酚胺减少。药物如酚噻嗪和利血平可使多巴胺降低，PIF也降低使催乳素增加。麦角通过直接抑制或对下丘脑的作用而抑制催乳素的分泌。影响催乳素释放的因素：生理性刺激、睡眠、紧张、性交。药物刺激：致类神经病症状的制剂、TRH、普鲁卡因酰胺衍化物、雌激素、低血压、吩噻嗪。药物性抑制：左旋多巴、麦角、克罗酚胺、大剂量抗皮炎素、单胺氧化酶抑制物、前列腺素E和F2。四、乳房的复旧：当乳汁不从乳房中排出，腺体会变长，乳房缺少吸吮的刺激乳汁会逐渐停止分泌，减少的奶量又导致对肌上皮催产素的减少，乳房的充血、肿胀减少。腺泡极度伸展，上皮变得扁平，在腺腔内和导管内的分泌物被吸收。逐渐地腺泡塌陷，腺体旁结缔组织增加，腺体逐渐回复到静止状态。脂肪组织增加，乳房外形也有所回复。五、人工泌乳和再泌乳1、人工泌乳：指刺激非产妇泌乳，也就是使没有妊娠的妇女哺乳。它不是新概念，追溯其历史，在母亲分娩死亡或某种原因不能喂养婴儿由亲戚、朋友来承担照顾婴儿因无其他代用品而用母乳来喂养。主要通过持续应用机械吸乳器刺激乳腺导致泌乳，通过垂体前叶释放催乳素其作用。其他还可用雌、孕激素、催产素鼻内给药和大剂量氯丙嗪100Mg/日以上，通过下丘脑降低催乳素抑制因子起作用。2、再泌乳：指产后为哺乳过或已停止哺乳的母亲再引起乳汁分泌。常见有：（1）有病或早产儿开始不哺乳，几周后再哺乳；（2）婴儿或母亲生病过早断奶；（3）人工喂养出现过敏反应等。除了机械刺激外，可用TRH进行人工泌乳。讨论题：1、哪些因素会抑制泌乳？2、为何早吸吮，按需哺乳，母婴同室能促使乳汁分泌？