乳腺影像新进展

乳腺肿瘤影像学进展一、乳腺肿瘤的流行病学乳腺癌发病率呈上升趋势，已成为女性最常见的恶性肿瘤之首，我国的乳腺癌发病率虽然低于欧美国家，但近年来发病率逐渐上升并且患病年龄年轻化。2008年中国女性乳腺癌发病率为47.64%/10万，城市发病率比农村高1.6倍。乳腺癌患者的5年生存率与肿瘤分期和进展有着直接的关系，早期乳腺癌约为98.3%，中期乳腺癌约为83.5%，伴有远处转移者则仅为23.3%。所以，乳腺癌的早期发现、早期诊断和早期治疗一直是临床医师关注的焦点，同时也是胸部影像学关注的重点和难点。目前，乳腺癌的影像学检查主要依赖于超声和钼靶检查，随着CT功能显像、磁共振成像（MRI）和分子影像学的快速发展，近年乳腺癌的筛查和诊断又有了新的突破。本文将对几种常见的影像学检查及其联合应用的进展探讨如下。二、影像学技术在乳腺肿瘤诊断中的应用在日常诊疗工作中，我们常用的检查方法包括：乳腺X线摄影、乳腺超声、乳腺MRI、乳腺PET-CT以及乳腺介入性诊疗1乳腺X线乳腺X线摄影是检出乳腺癌的最基本影像检查方法，是低能量Ｘ线（20-30KV）软组织摄影在乳腺成像中的应用。钼靶操作简便，检查费用低，受主观因素影响小，诊断乳腺癌的敏感性约71-96%，尤其对诊断乳腺癌价值较大的微小钙化的显示率明显高于其他影像学方法。国外学者分析证实，钼靶的早期应用可以提高乳腺癌检出率约25％，并且大大降低了患者死亡率。Smith等研究发现约1/6的乳腺癌死亡人群年龄在40～50岁，成为导致女性过早死亡的首要病因，因此推荐女性乳腺癌常规钼靶筛查应该从40岁开始。但X线摄影具有其局限性，假阴性率达10%～15%，诊断准确性受乳腺腺体类型、肿瘤大小等客观因素的限制。全数字化乳腺钼靶(fullfielddigitalmammography，FFDM)及计算机辅助检测和诊断系统(computeraideddetectionanddiagnosis，CAD)是乳腺钼靶与计算机技术发展结合的新应用，由于其更高的对比度及空间分辨率，对乳腺微小病变的检测敏感性更高。全视野数字乳腺X线摄影有较大的曝光宽容度，摄影动态范围宽、对比分辨率高，图像对比度及钙化显示优于传统的屏片系统，且放射剂量也低于传统屏片系统。对致密型乳腺、50岁以下以及绝经前的女性诊断准确性更优于传统屏片系统[2]。目前研究[3-4]显示两者对乳腺癌的筛查效能相当，但FFDM可降低召回率、假阳性率和活检率。CAD在乳腺癌筛查及诊断中均有一定范围的应用，其敏感性高，但特异性低，常导致较高的召回率。目前，乳腺X线成像的研究热点主要集中在数字乳腺断层摄影(digitalbreasttomosynthsis，DBT)、对比增强数字乳腺摄影(contrast-enhanceddigitalmammography，CEDM)、双能量减影等。这些新技术的应用，更加提高了乳腺X线摄影在乳腺肿瘤诊断中的有效性。另外，乳腺CT技术做为一项新兴技术，正在被不断的发展和研究，以改进的细节分辨率和可被接受的剂量水平，提供了比常规X线摄影更加清晰和无重叠的图像，在将来数年的临床乳腺成像中将发挥作用。2乳腺B超乳腺超声具有简便、无创、无辐射、可反复使用等特点，又因中国女性乳腺腺体类型较西方国家致密，故超声目前已成为我国乳腺疾病检查的重要手段，与X线摄影联合应用是乳腺影像检查的黄金组合。但因乳腺超声具有操作者依赖性、微小钙化显示不佳等局限性，故其在乳腺癌筛查中的价值尚需大宗前瞻性对照性研究。近年乳腺超声的研究进展包括超声造影、超声弹性成像、三维超声以及光声学的应用等等。有利于乳腺癌的早期诊断及乳腺良恶性病变的鉴别诊断。3乳腺MRI乳腺MRI临床适应证[14]主要有：①乳腺X线摄片和超声检查对病变检出或确诊困难者；②腋窝淋巴结肿大评价是否存在隐性乳腺癌；③乳腺癌术前分期或预行保乳手术检出多中心、多灶者；④植入乳腺假体而超声显示不满意者；⑤乳腺癌新辅助化疗后的疗效评价；⑥乳腺癌保乳手术及放疗后随诊；⑦乳腺癌遗传基因缺陷的高危人群筛查。动态增强MR扫描(dynamiccontrastenhancedMRI，DCE-MRI)是临床乳腺MR检查的常规序列，其临床应用价值已得到肯定。扩散加权成像(diffusionWeightedImaging，DWI)、灌注成像(perffusionweightedimaging，PWI)、MR波谱成像(magneticresonancespectroscopy，MRS)的临床应用价值目前仍是研究热点，良恶性病变的鉴别诊断以及新辅助化疗的疗效评价[15-16]仍是被关注的焦点。4核医学PET-CT及其他乳腺影像技术FDG标记的PET-CT扫描是一种非侵袭性的影像检查方法。美国《NCCN临床实践指南》2010年将PET-CT增为乳腺癌的影像学备选检查项目。在常规检查结果对分期难以判断或者存在疑问时，PET-CT可以有效的协助判断。对于新诊断的I期或II期乳腺癌患者不建议使用PET-CT。5乳腺介入诊疗临床触诊阴性的乳腺病变多数需通过影像导引下穿刺活检来明确诊断。目前临床应用的影像导引方法包括：X线、超声及MRI。我国现在开展较多的是X线立体定位穿刺活检或金属丝定位手术切除。经皮穿刺活检(自动活检枪核芯活检、真空吸引辅助活检)尤其真空吸引辅助活检是重要的乳腺微创活检方法，是影像导引下穿刺活检的发展方向。超声导引下穿刺活检经济、简便、无辐射，能在实时成像中快速完成，定位较精确，但是它对微小钙化的检出率较低，不能用于微小钙化的定位。对于临床触诊阴性、仅在MR图像上显示的小于1cm的乳腺病变，MRI导引下真空辅助活检对此类病变的诊断敏感度和特异度分别为92%和00%[26]。但由于受设备及其他因素的限制，MR导引下的乳腺病变穿刺活检目前在我国开展较少，落后于欧美国家。三、乳腺肿瘤影像学的使命及发展方向近十年，乳腺癌的诊断及治疗的进步，使得乳腺癌患者的总生存率显著提高。多学科治疗小组(multidisciplinaryteams，MDT)将成为乳腺肿瘤诊疗的发展趋势，有利于获得更全面的治疗方案，影像科医师做为其中一员，需掌握各种乳腺影像检查手段的优缺点，以告知其他MDT医师所期待的内容及信息。美国放射学院的乳腺影像报告与数据系统(BI-RADS)规范了乳腺病变影像诊断的描述用语及处理意见，便于影像科与其他临床医师之间进行交流，所以我们影像科医师有责任大力推广并在临床实践中补充和丰富BI-RADS。通过大量前瞻性研究来确定适合国人的乳腺癌筛查，既要参考国外现有的策略，又要综合考虑本地区的人种、经济及医学水平的影响。另外，乳腺影像检查新技术的研究层出不穷，这些新技术的实际临床应用更需要进一步检验。总之，乳腺影像检查技术研究的大力发展，为乳腺癌的早诊早治创造了的条件，但目前的各种技术均非完美无缺，需要我们扬长避短，互补有无，综合应用，提高乳腺癌的术前正确诊断率。参考文献：-----陈武飞乳腺癌影像学诊断研究进展----蒋学祥王宵英正确发挥影像学在乳腺癌诊治中的作用-----周纯武我国乳腺影像学的现状与未来-----周纯武乳腺影像学的现状与使命