乳腺癌中西医护理.

•乳腺癌中西医护理•••2015.09•乳腺癌是女性最常见的恶性肿瘤之一,在我国占全身各种恶性肿瘤的7%~10%••粉红丝带是全球乳腺癌防治运动的标志，“粉红丝带”活动是全球最有影响力的乳腺癌防治活动，于1992年由美国发起。每年的十月被定为“世界乳腺癌防治月”，每年10月18号被定为“防乳癌关爱日”。每到十月，世界各国的政要、名流、影视明星都会佩戴标志性的“粉红丝带”呼吁大家关注女性乳房健康，唤起女性预防、战胜病魔的信心。2003年“粉红丝带”首次“飘”到中国。•学习目的•1、熟悉乳腺癌的病因、临床表现、手术方式、转移途径。•2、掌握乳腺癌术后患侧肢体功能锻炼和乳房自我•检查的方法。•3、掌握乳腺癌中医护理方案。现代病因•激素作用•家族史•月经婚育史•乳腺良性疾病•饮食与营养•环境和生活方式乳腺癌的临床表现•早期：患侧乳房出现无痛,单发的小肿块。若累及到Cooper韧带，致肿瘤表面皮肤凹陷，即“酒窝征”。如皮下淋巴管被癌细胞堵塞,出现真皮水肿，皮肤呈“橘皮样改变”。临床表现•晚期：•肿块固定：癌肿侵入胸膜和胸肌，而固定胸壁•卫星结节：癌细胞侵犯大片乳房皮肤，在皮肤•表面出现多个坚硬结节或条索，呈卫星样围绕原发病灶。•铠甲胸：结节融合弥漫成片，延伸至背部及对侧胸壁，致胸壁紧缩，呼吸受限。•皮肤溃破：癌肿侵犯皮肤，破溃形成溃疡呈菜花样，伴恶臭，易出血。临床表现皮肤酒窝征橘皮样变（一）影响学检查1、X线：乳房钼靶X线摄片—普查方法，发现早期乳房癌2、B超3、近红外线扫描4、热图像（二）细胞学和活体组织病理检查（三）乳腺导管内镜检查【辅助检查】•病理类型•1.非浸润性癌2.早期浸润性癌•3.浸润性特殊癌4.浸润性非特殊癌•5.其他罕见癌13直接浸润淋巴转移（1）癌细胞经胸大肌外侧淋巴管→同侧腋窝淋巴结→锁骨下淋巴管→锁骨上淋巴结→胸导管（左）或右淋巴管导管→静脉→远处转移（2）癌细胞向内侧淋巴管→胸骨旁淋巴结→锁骨上淋巴结→静脉→远处转移2血液转移转移途径【临床分期】•乳腺癌的临床分期采用国际抗癌联（UICC）建议的T（原发癌瘤）、N（局部淋巴结）、M（远处转移）分期法。2003年UICC制定乳腺癌TNM分期方法。•Ⅰ期：癌肿＜2cm，无腋淋巴转移。•Ⅱ期：癌肿＜5cm，已有腋淋巴转移。•Ⅲ期：凡癌组织有锁骨上、下淋巴结转移或患侧上•肢有水肿者。•Ⅳ期：凡癌组织发生远距离转移者。乳癌TNM分期国际抗癌联盟(UICC)乳腺癌TNM分期方法：T（原发癌瘤）T0：原发癌未查出Tis：原位癌T1：癌瘤直径小于等于2cmT2：癌瘤直径大于2cm小于等于5cmT3：大于5cmN（局部淋巴结）N0：同侧腋窝无肿大淋巴结N1：同侧腋窝有肿大淋巴结（1-3），尚可推动N2：同侧腋窝肿大淋巴结（4-9），融合或与周围组织粘连N3：有同侧胸骨旁淋巴结转移M（远处转移）M0：无远处转移M1：有锁骨上淋巴结转移或远处转移【处理原则】手术治疗为主，辅以化疗、放疗、内分泌、生物等综合治疗措施。1.手术治疗：最根本的治疗方法。（1）乳房癌改良根治术：适用于Ⅰ、Ⅱ期乳腺癌病人。1）改良1式：保留胸大肌及胸小肌的根治术。2）改良2式：保留胸大肌切除胸小肌的根治术。【处理原则】（2）保留乳房的乳腺癌切除术：适用于乳房单个肿瘤直径≦3cm，距离乳头3cm以上；腋窝淋巴结无转移；钼靶摄片示局限钙化灶；年龄≦35岁。（3）乳腺癌根治术（4）单纯乳房切除术（5）乳房癌扩大跟治术手术对病人上肢功能影响肩关节活动受限淋巴水肿疼痛麻木，上肢功能障碍肌力减退瘢痕挛缩影响生活质量功能锻炼的目的？•防止瘢痕挛缩•促进淋巴回流•改善肩关节活动度•提高生活自理能力•改变生活质量术后如何进行功能锻炼？1、术后24小时内：活动手指和腕部，可作伸指、握拳、屈腕等锻炼。2、术后1~3日：进行上肢肌肉等长收缩，利用肌肉泵作用促进血液和淋巴回流；可利用健侧上肢或他人协助患侧上肢进行屈肘、伸臂等锻炼，逐渐过渡到肩关节的小范围前屈、后伸运动（前屈小于30度，后伸小于15度）。3、术后4~7日：鼓励病人用患侧手洗脸、刷牙、进食等，并做以患侧手触摸对侧肩部及同侧耳朵的锻炼。•术后如何进行功能锻炼？4、术后1~2周：术后1周皮瓣基本愈合后，开始做肩关节活动，以肩部为中心，前后摆臂。5、术后10日左右皮瓣与胸壁黏附已较牢固，循序渐进地做抬高患侧上肢（将患侧肘关节伸屈、手掌置于对侧肩部，直至患侧肘关节与肩平）、手指爬墙（每日标记高度，逐渐递增幅度，直至患侧手指能高举过头）、梳头（以患侧手越过头顶梳对侧头发、扪对侧耳朵）等的锻炼。6、指导病人做患肢功能锻炼时应根据病人的实际情况而定，一般每日3~4次、每次20~30分钟为宜；循序渐进，逐渐增加功能锻炼的内容。7、术后7日内不上举，10日内不外展肩关节；不要以患侧肢体支撑身体，以防皮瓣移动而影响愈合。•患侧上肢肿胀的原因？•腋窝淋巴结切除、头静脉被结扎、腋静脉栓塞、局部积液、局部感染等因素导致上肢淋巴回流不畅，静脉回流障碍。•预防上肢肿胀的护理措施？•1、避免损伤：勿在患侧上肢测血压、抽血、做静脉或皮下注射等，避免患肢过度负重或外伤。•2、保护患侧上肢：平卧时患肢下方垫枕抬高10~15°，半卧位时屈肘90°放于胸腹部，需要他人扶持时只能扶健侧。•3、促进肿胀消退：按摩患侧上肢或进行握拳、屈、伸肘运动。1、注意休息，坚持锻炼，如散步、打太极拳等。注意患肢的旋转、后伸、轻度扩胸运动等，避免疲劳，循序渐进。2、定期复查，遵医嘱化疗或放疗，一般术后6个月复查，每个月1次，6个月一5年内每3—6个月1次；5年后复查每年1次。如有不适随时就诊。3、对有生育要求的患者，术后5年内避免妊娠，因妊娠会使乳腺癌复发或对侧乳房发生癌肿的几率增高。4、教会患者自我检查乳房方法，以便能及时发现是否有乳腺癌复发或转移表现。5、不宜用患侧上肢测血压、静脉穿刺，防止肢体肿胀，避免患侧上肢搬动、提拉过重物体。6、改善体形，指导患者出院时戴上无重量的假乳罩，术后6个月可选择较满意的乳房假体，佩戴一些饰物等。如何做好出院指导：自我检查乳房的方法?一、检查时间•20岁以上的女性应每月自查乳房一次，宜在月经干净后5~7日进行；绝经后妇女宜在每月固定时间定期到医院体检。40岁以上的妇女、乳房癌术后病人每年行钼靶X线摄片检查。二、自我检查（视诊）面对镜子，双手叉腰，观察双乳房外形、轮廓有无异常举起双臂，观察双乳房外形、皮肤、乳头、轮廓有无异常自我检查（触诊）右手触摸左乳房上方有无肿块自我检查（触诊）右手触摸左乳房下方有无肿块右手触摸左乳房外侧有无肿块图6图5自我检查（触诊）右手触摸左乳房内侧有无肿块仰卧平躺，肩部稍垫高，举起右手臂，左手触摸右侧腋下、乳房尾叶有无肿块乳腺癌中医护理方案一、常见证候要点•（一）气滞痰凝证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，心烦易怒。或口苦，头晕目眩。舌苔薄白或薄黄。•（二）冲任失调证：乳房肿块胀痛，两胁作胀，头晕目眩。或月经失调，腰腿酸软，五心烦热，目涩，口干。舌质红，苔少有裂纹。•（三）毒热蕴结证：乳房肿块迅速增大，疼痛或红肿甚至溃烂翻花，分泌物臭秽等，或发热，心烦，口干，便秘。舌质暗红，舌苔黄白或黄厚腻。•（四）气血两虚证：疲倦乏力，精神不振，食欲不振，失眠多梦，口干少津，二便失调。舌淡，苔薄白。•（五）气阴两虚证：乏力、口干苦、喜饮，纳差，乏力，腰腿酸软，五心烦热。舌质干红，少苔或薄苔。•（六）瘀毒互结证：肿瘤增长迅速，神疲乏力，纳差消瘦，面色晦暗。或伴有疼痛，多为刺痛或胀痛，痛有定处。或伴有乳房肿物坚韧，若溃破则腐肉色败不鲜。舌淡或淡暗，苔白。二、常见症状/证候施护•（一）肢体肿胀•1.评估患侧肢体水肿程度，如出现肿胀加重及时报告医生。•2.平卧时抬高患肢，使其与心脏保持同一水平；患肢不宜进行静脉输液及测血压。•3.指导患者做患肢握拳活动，每次5～10分钟，每日2～3次。•4.遵医嘱气压式血液循环驱动仪治疗，每次30分钟，每日1次。•5.遵医嘱中药外敷。•6.遵医嘱中药湿敷。（二）疼痛•1.采用《疼痛评估量表》进行评估。•2.指导患者使用转移注意力的方法，如读书、看报、与人交流等。•3.教会患者使用放松术，如全身肌肉放松、缓慢的深呼吸、听舒缓音乐等。•4.遵医嘱耳穴贴压：取乳腺、腋下、肝、交感、内分泌等穴。•5.遵医嘱中药外敷。（三）心烦易怒•1.多与患者及家属交流，及时了解患者存在的心理问题，帮助其排忧解难。•2.帮助患者取得爱人、家属的理解和关爱。•3.推荐患者听轻音乐，舒缓情绪。焦虑患者：听安静、柔和、婉约的乐曲，如高山流水、古筝等；抑郁患者：听冥想式的乐曲，如沉思、古琴等。•4.遵医嘱耳穴贴压：取心俞、肝俞、神门、脑、皮质下等穴。（四）恶心、呕吐（化疗期间）•1.观察呕吐物的量、色、性质，及时记录并报告医生。•2.呕吐后，遵医嘱以温开水或中药漱口液漱口。•3.遵医嘱耳穴贴压：取脾、胃、交感、膈等穴位。•4.遵医嘱艾灸：取中脘、关元、足三里、神阙等穴。•5.遵医嘱穴位按摩：取足三里、合谷、内关及两侧脊穴等穴。（五）四肢麻木（化疗期间）•1.保证环境安全，避免烫伤、灼伤、磕碰等。•2.注意四肢保暖，穿棉袜，带棉质手套，防止受凉。•3.遵医嘱气压式血液循环驱动仪治疗，每次30分钟，每日1次。•4.遵医嘱穴位按摩：取足三里、手三里、太冲、阳陵泉、曲池、内关等穴。•5.遵医嘱中药泡洗。三、中医特色治疗护理•（一）药物治疗•1.内服中药•（1）以清热解毒为主的中药餐后半小时服用，以减少其对胃粘膜的刺激。•（2）气滞痰凝证：汤药宜三餐后凉服；气血两虚证：汤药宜三餐后温热服。•2.注射给药•（1）华蟾素注射液：建议使用中心静脉导管给药。•（2）艾迪注射液：①使用前后应以0.9%NS冲洗；②关注患者的肝肾功能检查（含斑蝥有毒）。（二）特色技术•1.中药外敷•2.中药湿敷•3.耳穴贴压•4.穴位按摩•5.艾灸•6.中药泡洗：毒热蕴结证温度为30℃；气滞痰凝证、冲任失调证、气血两虚证、气阴两虚证及瘀毒互结症温度为37～40℃。四、健康指导•（一）生活起居•1.定期对健侧乳房进行自我检查，乳房切除的患者建议佩戴义乳。•2.适当锻炼：如太极拳、气功、八段锦、伸展运动等。（二）饮食指导•1.气滞痰凝证：宜食疏肝理气，化痰散结的食品，如陈皮、丝瓜、李子、海带、紫菜等。食疗方：海带汤。•2.冲任失调证：宜食调理冲任，补益肝肾的食品，如红枣、甲鱼、桑葚、黑木耳等。食疗方：红杞鲫鱼汤。•3.毒热蕴结证：宜食清热解毒，活血化瘀的食品，如莲藕、苦瓜、葡萄、柠檬、大白菜、茄子、香菇等。食疗方：菱角汤或菱角薏米粥。（二）饮食指导•4.气血两虚证：宜食益气养血，健脾补肾的食品，如龙眼肉、大枣、茯苓、山药、黑芝麻等，多食瘦肉、牛奶及蛋类等。食疗方：小米大枣粥。•5.气阴两虚证：宜食益气养阴的食品，如黑木耳、银耳、鸭肉等。食疗方：莲藕小米粥。•6.瘀毒互结证：宜食解毒化瘀的食品，如苦瓜、丝瓜、海带、海蜇、马蹄等。食疗方：绿豆粥。（二）饮食指导•7.恶心者，宜食促进消化、增加胃肠蠕动的食品，如生白萝卜捣汁饮用；呕吐者，进食止呕和胃的食品，如频服姜汤（生姜汁1汤匙，蜂蜜2汤匙，加开水3汤匙调匀）。•8.化疗期间，宜食促进消化、健脾开胃、补益气血的食品，如萝卜、香菇、陈皮、菠菜、桂圆、金针菇等，禁食辛辣及油炸的食品。•9.放疗期间，宜食生津养阴、清凉甘润的食品，如藕汁、雪梨汁、萝卜汁、绿豆汤、冬瓜汤、竹笋、西瓜、橙子、蜂蜜、甲鱼等。（三）情志调理•1.鼓励患者主动抒发心中的不良情绪，保持心态稳定。•2.鼓励病友间相互交流，增强战胜疾病的信心。•3.指导患者使用转移注意力的方法，如阅读、倾听（音乐、广播）、写作、绘画、练书法等。•4.鼓励家属多与患者交谈，多陪伴。五、护理难点•双侧乳癌患者的静脉通路建立与维护较难•解决思路：•1.短期置管：可选择颈内静脉、锁骨下静脉及股静脉置管。•2.长期置管：探索下腔静脉的PICC置管。•3.管道维护：建立长、短期中心静脉置管维护的操作流程及规范。