乳腺癌化疗和内分泌治疗是否应当联合使用

乳腺癌化疗和内分泌治疗是否应当联合使用宋三泰，江泽飞（军事医学科学院30?医院北京1(X039)摘要：在乳腺癌治疔中.化疗和内分泌治疗是否可以联合应用一直是大家关注及争论的热点#该文分SIJ；人术后辅助治疗和复发转移后解救治疔两个方面.回顾田际大现橫临床试验的结果.结合当前乳腺癌治疔的指导原则和作者的经验.认为乳腺癌化疗和内分泌治疗应当合理地序贯应甩而不是同时联合应用.关谢乱乳脘肿描;药物疗法；内分泌疗法中类号：mi9文献标识码:A文5编号：1671-170X(2002)Or-0315-©WhelliertheCherrK)lJierapyandEndocrineTherapyShouldBeCombinedinBreastCancerTreatmentSONGSaiHai-JIANGZefei(The307/iH，•、/uniLAad，nyojXlliUtryMncxltuilBeiji，尽HKKB9Gumt)化疗和内分泌治疗是目前乳腺癌内科的主要治疗手段.但是化疗和内分泌治疗是否应当联合应用的问题.一直是大家关注及争议的热点..其实这里面有两种情况.为此我们一定要首先分清.就诊乳腺癌病人的目的是术后预防复发转移的辅助治疗.还是针对复发转移病灶的解救治疗.1术后预防复发转移的辅助治疗对雌激素受体(ER)阳性术后病人来讲.三苯氧胺(TAM是目前预防复发转移的标准辅助治疗。但是1998年发表的早期乳腺癌协作组3.7万人大组材料表明.如果再加用化疗.在50岁组比单用TAM的复发率还可下降21%.死亡率下降25%；50岁组分别下降丨9%及丨丨K因此，ER(十〉术后病人如果能承受这两种治疗的话，将会进一步提高疗效。至于化疗和TAM怎么联合.是同时应用、交替应用.还是序贯应用.十多年来国际上也一直有分收甩日瑚：20020801JournalHcc.ronicPub.,歧.我们国家的习惯做法是同时应用或交替应用.在2(X)2年AS(:(上有了较明确的结果-AUmin报告了JGTOKXXSWOG-8814)的结果，这是美国SWOG、ECOG、CAIGB、NCCTG和NCICCTG等协作组所进行的II期前瞧性的随机临床研究。共1477例绝经后.淋巴结阳性.激索受体阳性病人入^随机分为TAM单用组361例;CAF(环磷醜胺.阿霉素，5氟尿嘧啶）—TAM，化疗后序贯应用内分泌治疗组556例：（CAFTAM)-►TAM.先两者同时应用.化疗结束后再单用TAM组550例„中位随访8.5年..两组化疗与TA.M联合治疗的存活情况均比单用T,AM组为好.在随访6年时.同时应用组及序贯应用组的无病存活DFS曲线幵始分离.序贯应用组的疗效较好；到8年时.同时应用组的1)6估计是62%,序贯应用组为67%。把TAM推迟到CAT化疗结束后再用.估计DFS比两者同时应用组改善18%.HazanlRation(HR)是1.18(0.98~1.43).至于总存活曲线*到8年以后才幵始分离.确切结果还将继续跟踪随访。作者认为TAM在同时应用期间.可能抵消化疗药物的作用.建议待全部化疗结束以后.:Itwasal\^i^cotioeruHlandilisouswlwlidliucxiirertiratnvrnlDiraiiluirnn.»viir\uxlthenrAilLstiinkriiKitioiulInvastcaiuxraulaitv^uuxnlhnf^tcancer.Tiwllirrwilhllvguil«rliiu*iJ(lustch«!iollk*w}yKeywordseu«illlrra|^aul«nk«*riri;SUJUICIIK?orcoulIcclinicaltrials:iioiitcJu!fiKtlft：r.)|)yaillemltxti再单独应用TAM.而序贯应用的益处需长时间后才显现出来1同期会议还有两篇目的相近.但结果不尽相同的文章。一篇来自西班牙的]丨期研究报告.458例绝经后、淋巴结阳性病人.随机分为同时应用FX:(表阿雷素.环磷酰胺+TAM243例.序贯应用EOT\M242例.随访时间丨5~77个月.可看到序贯组的1)6好一些.但无统计学意义|21.该文例数较少.研究对象又包括了EK(—）的病人。尽管两组中的EK状态构成比相仿，但EKC用TAM治疗是无效的.是不合理的，所以允许ER(—）患者入组.实际上是减少了具有治疗意义的研究对象的例数..另一篇是来自意大利的II期研究报告.化疗CMFU1为M甲蝶呤或0^'.与内分泌治疗T\\l同时应用或序贯应用.共300例病人入组.其中146例中位随访8个月。其结果并没有倾向哪种方法更好些1但是该研究不仅例数太少.而且随访时间8个月，与第一篇文章的8.5年相比，委实太短了一点，这也可能是看不出区别的原因之一.总之.至今还没有人认为.化疗与TAM同时应用会比序贯治疗给病人带来更多的好处..即使交替进行.在做化疗的那几天里停用TAM.在化疗周期的间歇日子里继续应用.可能也无益于疗效的提高。因为服用TAM后数小时，即可达到血浆高峰浓度，而其半衰期为7天.需5个半衰期才能把药物清除干净.因此即使化疗那几天停用.也无异于TAM与化疗同时应用.所以我们仍然建议.对EK(十）术后病人•在6个周期的正规足呈化疗后.再安排5年或更长时间的TAM141。这样做至少省掉了化疗半年中内分泌治疗的费用.从卫生经济学观点来看也是合理的：至于辅助放疗期间用不用1AM.我们的做法是化疗6周期一放疗—TAM.在放疗之后再用DVM.以避免TAM对放疗的不利影响..但最近有些国际协作研究认为.放射治疗毕竟是一种局部治疗.只是手术的延续及补充.为了保证全身治疗的连贯性.不希望在放射治疗阶段中断全身治疗.故规定在化疗全部结束后.放疗期间就开始应用TAM。假如放疗是穿插在化疗之中完成的.例如化疗3周期—放疗^化疗3周期.TAM与化疗的序贯进行就较困难.怕与放疗同时接受的‘IAM会影响后30,3,16..，…、•.lir„.个周期的化疗疗效。2(KX)年美国制订的辅助治疗晶新指导原则建议.放疔最好在术后6个月内完成.如果能保证术后化疗周期每21-28天重复，放疗放在化疗后再完成.也是不会超过这个期限的.这样也可便于化疗与TAM的序贯进行,2复发转移病灶的解救治疗化疗与内分泌治疗联合应用的第二种情况是.针对复发转移病灶的解救治疗。很多医生之所以提出要同时应用的潜台词就是.不敢相信内分泌治疗的效果.但是大呈文献及我们自己的经验都表明.内分泌治疔是一个独立的治疗手段.就象目前研究琨活跃的第3代芳香化酶抑制剂一彳篆不管是非甾体类的来曲唑.阿那曲哩.还是甾体类的依西美坦.在它们上市之前都先后经历了三线解救治疗、二线解救治疗.一线解救治疗.新辅助治疗.乃至辅助治疗的国际多中心的大组临床试验.都是单药治疔.并没有与化疗合用.最终都得出了明确的有效率及临床获益期.内分泌治疗除了疗效明确外.最大优点就是毐副反应小.生活质虽高.有可能长时间地进行巩固治疗。但如果与化疗合用.疗效并没有提高多少.而内分泌治疗的优点却被破坏殆尽。2001年ASC0上曾有数篇报告.因为临床前实验研究认为.内分泌治疗可增加低剂呈化疗的抗肿瘤作用.因而进行了临床研究..两篇丨期试验对合用的化疗剂虽进行了探索.通过总共才1()例和11例病人的分组研究，建议与依西美坦合用的表阿雷索剂虽为每周3Qn/m2.共用12周|5|;或泰索帝每周aJm/m2.共用6周161。而这两药的剂星与我们常规单用化疗的剂呈相比.实际是持平或减少不多.其中表阿霉素的呈还超过了国内习惯用法.另一篇是有64例病人入组的II期研究报告.应用泰索帝80,十米托蒽醌3周重复化疗方案.加或不加来曲唑的随机研究。加用者有效率略高.但无统计学差异。文中也未提到病变进展时间(TIP》及治疗失败时间(TTF是否延长|71。因此从现有资料来看.这些化疗与内分泌治疗同时合用的方案并非主流治疗.也无大宗报告..针对ER(十）或不明的复发转移病灶.我们历来阱瘤学.杂志2(KC年第8卷第6期，IIOIKOAllnohlsrp^orvonhltrv./wvvwrnklnot[1][2]21:37a.•IVx-AmSocUin不赞成化疗与内分泌治疗同时应用.但积极倡导化疗与内分泌治疗有计划、有目的.有意识地序贯应用。不管经过化疗还是内分泌治疗.如果病变未控,包括PR后未再好转的残留病灶.就可序贯改用另一种治疔.在新手段治疗中.以未控病变作为目标病灶.根据“效不更方.无效必改”的原则.认真追踪观察.逐步探索进行|81.应当注意的是.如果前一种治疗的效果已经达到（:K.没有目标病灶时.就不要再启用另一种新的治疗手段。因为无法评价新手段的治疗效果.难以安排新手段用到何时才能结束。这时只能再延用原有的有效手段.进行巩固治疗：否则就停止治疗.观察随访;而新的治疗手段或方案.宁愿留到下次复发转移时再用.同样道理.我们也不贽成对复发转移病灶早早切除或放疗.这样也会因为失去目标病灶.影响化疗或内分泌治疗的正确实施：如果真能熟练掌握这一“摸着石头过河”的用药原则与策略.对EK(_)病人也可试用丨-2个月的内分泌治疗3因为文献报告EK(_)病人可以有10%或5%以下的有效率：当然根据我们自己的经验.ER(—）病人的有效率还远远达不到这个水平..但如实有必要.也可通过内分泌治疗.为这些病人多争取一次缓解或临床获益的机会.最后我们要强调.不管是辅助治疗.还是解救治疗,化疗与内分泌治疗是乳腺癌治疗的左膀右臂.不能互相排斥.而理应都是综合治疗的一部分.但是这两种治疗手段并不是无原则的同时堆加应用.而应当是思路非常清晰地序贯应用.这样才能充分发挥它们各自的最大作用.参考文献：AlhainKS.(JiwnSJ.HacsinPM.eld.AdjuvantclmimiKirnutialtlicia|-iorcaiccrS!KIUIIIK.-^qiuiitialinskadofajncunfntinsultsintcrgiciipdialOl(X)ISW()(；8814)|J1•WoeAmSTK：UinOnaiU2(X)2.2137a.RcoGMartinM.JaraGctal.Epiruhidiixyclopho.splianiile(EC)clK^inilhciapyplustanuxifon^T)atliniiisJcrcdconcur-mnl(Con)wrsa^sequentialCSec)：ianflonizel|haseITIlrialdents.2(X)2.[3)SertoliVIR，Prar/aloP*VenluriniM,elal.AiandomizelslmhconoiireillversussequentialarljuvantdeinotlerapyaidtamoxifeninstagerIIbieastcancei{J)•PiocAmSocClinOncol.2002,21:46a.|4|宋三泰.乳癌内分泌治疗的新观点和再认识.中国肿描临床与康复.2001，8(2):1-2.|5|WolfHaklW*KucmperS*etd.Excnrslanecombinedcjiinibicin.jlwX(8—12)，aspnrc^ciativcclnmocn-d((rinctn*atm(、ntfor|»aticntswithpiiinaivbre^tcanwr:a《中国现代普通外科进展》征订《中国现代普通外科进展》是卫生部主管、山东大学主办的学术性刊物.国内外公开发行•以从事普通外科的临床工作者、科研人员和研究生为主要读者对象.报道普通外科领域内的g新学术动态与进展、临床实践经验和原创性科研成果.以及与临床密切结合的基础理论研究.被美画俄罗斯〈(Aj»收录.并被确立为外科学类和医药卫生类核心期刊.该刊为季刊.季末月出版.每期64页.定价:8.9元/册.35.6元/年.可通过各地邮局订阅或向编規部订阅