二季度审核问题汇总

1西城区二季度住院医疗费用存在问题的反馈辖区定点医疗机构：2013年7月北京市定点医疗机构全面实行医疗费用的总额控制工作，在总控模式下，为规范医疗行为、确保基金安全高效运行，区医保中心将严格审核标准、加大外审力度，注重调动医保定点医疗机构加强管理、控制成本、提高质量的主动性和积极性，并积极探索适应付费制度改革后新的工作流程。通过制定综合考评标准，建立奖惩机制，来加强管理和监督力度。为适应新形势，我中心住院费用审核科将继续把每季度的外审情况进行汇总反馈，协助医疗机构发现问题，及时整改，现将二季度病历检查中出现的问题反馈如下：一、药品使用方面的问题（一）超出医疗保险报销适应症1.注射用丙氨酰谷氨酰胺医保适应症:①大面积及严重创伤；②外科疾病伴有肠功能障碍(肠瘘、短肠综合症)；③危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。个别医疗机构用于手术患者禁食期间的营养补充，这些患者入院时医嘱为普食或流食，手术禁食不符合医保适应症。2.复方氨基酸注射液(18AA-II)医保适应症:①大面积及严重创伤；②外科疾病伴有肠功能障碍2(肠瘘、短肠综合症)；③危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。个别医疗机构为大肠息肉患者使用，该患者病情稳定，从入院一直为二级护理。3.肠内营养乳剂(TP-HE)医保适应症：①肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)；②严重烧伤；③危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。个别医疗机构用于脑梗死后遗症长期住院且病情比较稳定的患者。4.盐酸托烷司琼注射液医保适应症：①肿瘤患者在放、化疗期间使用；②麻醉术后出现严重呕吐者使用。限二级以上医院使用。个别医疗机构用于患者术前或术后未出现呕吐症状时使用，以预防患者呕吐发生。5.注射用转化糖医保适应症：限因胰岛素抵抗无法使用葡萄糖的抢救患者。个别医疗机构用于老年女性重症肺炎患者，患者既往无糖尿病史，也未有使用胰岛素的记录。6.注射用胸腺五肽医保适应症：①恶性肿瘤及乙型肝炎患者使用,费用需由个人负担10%；②其他疾病患者使用,费用需由个人负担50%。限二级以上医院使用。个别医疗机构为老年吸入性肺炎；肺部感染的住院患者使用，费用3按个人负担10%纳入医保报销。7.静注人免疫球蛋白(pH4)医保适应症：限儿童重度病毒感染。个别医疗机构用于老年患者。8.口服水解蛋白医保适应症：严重感染①肠功能不全(低位肠瘘、短肠综合症)；②严重烧伤；③危重病人较长时间不能进食。限二级以上医院使用。个别医疗机构将此药用于股骨骨折且保守治疗的非危重患者，患者二级护理且无上述适应症。9.盐酸左布比卡因注射液医保适应症：限布比卡因不能耐受的患者。个别医疗机构使用该药时未体现患者是否耐受布比卡因。10.康艾注射液医保适应症：适用于中晚期肿瘤患者。个别医疗机构用于82岁老年女性，诊断右下肢丹毒患者使用。11.ω-3鱼油脂肪乳注射液医保药品目录规定此药限工伤保险使用。个别医疗机构用于诊断为冠心病的基本医疗保险患者。12.复方氨基酸注射液（9AA）医保适应症：①肾功能不全氮质血症期；②肾透析患者血浆白蛋白低于30g/L者使用。限二级以上医院使用；肾透析患者门诊治疗限一级以上医院（含社区卫生服务中心）使用。4个别医疗机构用于无上述适应症的冠状动脉粥样硬化性心脏病患者。13.注射用美罗培南医保适应症：①产酶耐药菌引起的严重感染②严重的医院内感染③严重混合感染④药敏敏感的严重感染。限二级以上医院使用。个别医疗机构用于62岁女性患者，该患者为脑梗后遗症长期住院患者，在无药敏试验支持下使用12天，每天6支。（二）超药品说明书1.疏血通注射液药品说明书适应症：活血化瘀、通经活络，用于瘀血阻络所致的缺血性中风病中经络急性期，症见半身不遂、口舌歪斜、语言謇涩。适用于急性期脑梗塞见上述表现者。个别医疗机构用于间断性头痛、头晕10余年，加重1天，急诊以高血压收入住院的51岁女性患者，该患者行头颅CT检查，未见明确脑梗塞。2.拉氧头孢钠注射液药品说明书用法用量静滴、静注或肌注，成人一天1-2g，分两次，严重感染时成人增加至一天4g。个别医疗机构在用此药时存在超量情况，例如：在治疗急性附睾炎患者时，该患者住院13天，在未做药敏试验的情况下，整个住院过程每日静滴4g。53.骨瓜提取物注射液药品说明书用法用量肌内注射一次2-5ml，一日2次。静脉滴注一次10-20ml,加入250ml0.9%氯化钠注射液中或5%葡萄糖注射液中，一日1次，20-30日为一疗程。个别医疗机构为长期住院患者无间断连续使用。4.丹红注射液药品说明书适应症：活血化瘀，通脉舒络。用于瘀血闭阻所致的胸痹及中风，证见：胸痛，胸闷，心悸，口眼歪斜，言语蹇涩，肢体麻木，活动不利等症；冠心病、心绞痛、心肌梗塞，瘀血型肺心病，缺血性脑病、脑血栓。个别医疗机构在治疗溃疡性结肠炎、肠道菌群失调患者时，仅凭患者自述头晕，无相关检查及疾病诊断的情况下大量使用此药。二、诊疗方面问题（一）超医保限报范围1.一次性尿袋属自费项目，不在医保报销范围。2.牙周洁治在治疗牙周疾病时可纳入医保报销，个别医疗机构将患者有吸烟史，自觉牙石较多，要求洗牙的费用纳入医保范围内。3.冠状动脉起源异常矫正术限学生儿童大病医保使用，个别医疗机构为60岁老年升主动脉瘤样扩张患者进行此项手术时纳入了医保报销范围。4.肾上腺动脉栓塞术限北京大学第三医院使用。5.抗可溶性肝抗原、抗肝肾微粒体抗体测定限A类定点医院使用。6（二）过度检查治疗根据患者病情情况，其检查、治疗、化验等诊疗项目应该做到有理有据，尤其是反复检查的化验项目要做到符合医政规定，避免在没有相关疾病或临床症状无明显变化的情况下，短时间内反复进行检查。个别医疗机构为患者15天进行16次B型钠酸肽化验。三、收费方面的问题1、进行宫内环取出手术时，因宫内环嵌顿，个别医疗机构违反物价规定，按子宫内取异物术收取费用，向医保申报。2、心脏体外循环术后护理费，限体外循环手术后，每日100元，个别医疗机构在患者无体外循环手术的情况下，收取此项费用。另外在二季度病历检查中，个别医疗机构仍存在一季度反馈中已说明的问题，主要涉及药品包括：注射用丹参多酚酸盐、注射用复合辅酶、醒脑静注射液、纤溶酶注射液、长春西汀注射液等。以上是二季度病历检查中发现的问题，我们通过整理汇总，反馈给辖区医疗机构，希望各定点医疗机构给予重视，进行对照检查，以杜绝类似问题的发生。西城区医疗保险事务管理中心2013年7月29日