炎症.

第四章炎症（Inflammation）李景和人无放学时有为才有位有位才有为PBL教学女性患者，59岁，无意中发现颈部包块1天，B超和CT检查发现左颈部实性包块2×2cm大小，边界较清。考虑：⑴转移癌⑵恶性淋巴瘤等。请思考下列问题：⑴该患者有哪些疾病的可能？⑵各疾病有何特点及如何鉴别？⑶进一步确诊需做哪些检查？第一节概述一、炎症的概念（conceptionofinflammation）•（一）定义：具有血管系统的活体组织对损伤因子所发生的防御反应。活体组织血管系统无脊椎动物：脊椎动物：血管反应是炎症过程的主要特征和防御的中心环节损伤与抗损伤贯穿炎症反应全过程（二）炎症的意义炎症是最常见的病理过程炎症是最重要的保护性反应炎症反应对机体有不同程度的危害二、炎症的局部表现和全身反应（一）局部表现：红、肿、热、痛和功能障碍（二）全身反应发热、外周血白细胞数量增多——炎症性（感染性）疾病的重要临床指征发热机制：外源性致热原内源性致热原IL-1、TNF→下丘脑体温调节中枢→局部细胞PGE→发热外周血WBC改变：IL-1、TNF→WBC释放加速，不成熟杆状核N↑（核左移）/促进CSF产生→骨髓造血前体细胞增殖↑→WBC↑急性炎症——增高、类白血病样反应、核左移严重感染、抵抗力低下——不明显不同病原菌感染引起不同类型的WBC增加三、炎症的原因、局部病变和分类（一）炎症的原因•1、物理性因子（physicalagents）•2、化学性因子（chemicalagents）•3、生物性因子（biologicalagents）•4、坏死组织（necrotictissue）•5、变态反应（immunologicalreaction）或异常免疫反应（二）炎症的局部病变1、变质（alteration）2、渗出（exudation）3、增生(proliferation)某一种炎症性疾病的局部病变往往以其中一种病变为主。一般而言，病变早期（急性炎症）往往以变质、渗出为主，病变后期（慢性炎症）多以增生为主。变质是一种损伤过程，渗出、增生是抗损伤过程。（三）炎症的临床类型超急性炎症：如青霉素过敏、器官移植超急性排斥反应急性炎症：如急性阑尾炎、急性扁桃体炎慢性炎症：如慢性胆囊炎、慢性肾盂肾炎亚急性炎症：如亚急性重型肝炎、亚细第二节急性炎症一、渗出（exudation）“渗出和渗出物（特别是WBC）是急性炎症的重要标志”。(一)血液动力学改变(hemodynamicchanges)：血流状态和血管口径的改变•1、正常血流状态正常血流血管扩张,血流加速血流变慢,血浆渗出血流变慢,WBC游出血流显著变慢,WBC游出、RBC漏出2、血液动力学改变的顺序及机制过程机理致炎因子1）细A痉挛（3-5″～几分钟）①神经反射②化学介质（LTC4，D4，E4）2）血管扩张，血流加速（细A→Cap）（发红、发热）3）血流速度减慢、血流停滞①轴突反射（暂时）②化学介质(组胺,5-HT,PG)(主要、持久)炎症介质：通透性↑→血浆外渗、血液浓缩、粘性↑、停滞，（WBC边集、粘附、游出）（二）血管通透性增加(increasedpermeabilityofthevessel)1、内皮细胞收缩（最常见的原因）机制Histamin5-HTbradykinin其它内皮C受体→内皮C收缩*速发短暂反应、主要发生在细V，而细A、Cap不受累（与受体分布有关）（1）与化学介质有关（2）内皮细胞骨架重组*发生较晚（4-6小时后），持续时间较长（24小时或更长）2、穿胞作用3、内皮细胞损伤——内皮细胞坏死脱落（1）直接损伤内皮细胞严重烧伤、化脓感染：内皮C损伤，坏死脱落*速发持续反应（发生快、持续时间长）、累及细A、细V、Cap轻、中烧伤，紫外线，X线→内皮C损伤*迟发持续反应（2-12小时后），累及Cap、小V（2）WBC介导的内皮损伤WBC激活→释放氧代谢产物、蛋白水解酶→内皮C损伤脱落*见于细静脉、肺和肾小球毛细血管4、新生Cap壁的高通透性新生Cap内皮细胞连接发育不成熟→液体外渗。渗出物（液）（exudate）：因血管通透性增高漏出液(transudate)：因静脉回流受阻所致。（与渗出液比较）炎性水肿(inflammatoryedema)炎性积液(inflammatoryhydrops)（三）液体渗出渗出液的作用利①稀释和带走毒素及代谢产物；带来营养物质②抗体、补体有利于消灭病原体③纤维蛋白阻止细菌扩散，有利于吞噬C发挥吞噬作用，病灶局限化；修复支架。④病原微生物和毒素带到局部LN，刺激产生细胞和体液免疫。害①液体过多，压迫器官，影响功能。②纤维素渗出过多→机化、粘连。白细胞渗出：炎症（性）细胞：炎性细胞浸润（inflammatorycellinfltration）：最重要的组织形态学特征。其吞噬作用是炎症防御反应的中心环节白细胞渗出基本过程：白细胞游出、白细胞聚集、局部作用（四）白细胞渗出及其作用(exudationofWBCandphagocytosis)1.白细胞游出（1）白细胞边集和附壁（2）白细胞粘着(adhesion)内皮细胞、WBC表面粘附分子(CAMs)相互识别、相互作用(CAMs和受体的特异性结合)介导。粘着机制：参与WBC粘着的粘附分子：selectins，immunoglobulins，integrins，mucin-likeglycoproteins粘附分子向细胞表面再分布：如P-选择蛋白粘附分子合成和表达增加：如E-选择蛋白，ICAM-1和VCAM-1增加粘附分子的亲合力：如整合素LFA-1与ICAM-1*整合蛋白LFA-1和细胞间粘附分子1（ICAM-1）的相互作用，是WBC和内皮细胞相互粘着的重要发生机制。(3)白细胞游出(transmigration)部位：小静脉及肺毛细血管过程：主动游出，2-12min速度：N＞M＞L＞E＞B，RBC？红细胞漏出（redcelldiapedesis）炎症不同阶段游出WBC不同：急性炎症早期（6-24小时）—N；48小时后—M不同致炎因子，渗出WBC类型不同：细菌（N）、病毒（L）、过敏、寄生虫（E）2、白细胞在损伤部位的聚集白细胞在炎症病灶聚集是炎症反应的最重要的指征趋化作用(chemotaxis)趋化因子(chemotacticfactor)特点：①特异的；②不同WBC对趋化因子的反应性不同作用机制：趋化因子与WBC表面受体特异性结合3、白细胞的作用吞噬作用免疫作用组织损伤（1）吞噬作用(phagocytosis)吞噬细胞种类N、巨噬细胞、E有吞噬能力弱。三种吞噬细胞的形态特点吞噬过程：识别和附着、吞入、杀伤和降解①识别和粘着（recognitionandattachment）•调理素（opsonin）：Ig-Fc段、C3b•调理素化（opsonization）：②吞入(engulfment)：*Fc受体附着于调理素化的颗粒可引起吞入；C3受体不能引起吞入，但当C3受体被FN、LN激活后才引起吞入③杀伤和降解依赖氧机制•a)吞噬的细菌主要被具有活性的氧代谢产物杀伤。（次氯酸HOCl——强氧化剂和杀菌因子）•b）H2O2-MPO-卤素物是中性粒细胞最有效的杀菌系统此机制对细菌、真菌、原虫、支原体、蠕虫和病毒均有杀伤效应不依赖氧机制•BPI蛋白、溶菌酶也有杀伤病原体作用。阳离子蛋白对寄生虫有细胞毒素作用。（2）免疫作用——L、M、P、NK（3）组织损伤二、炎症介质(inflammatorymediator)（一）炎症介质的一般特点1.来源于细胞和血浆2.通过受体介导发挥作用3.可使靶细胞产生第二级炎症介质4.一种介质可作用于一种或多种靶细胞5.存在时间短，迅速灭活6.有潜在的致损伤能力（二）主要炎症介质及作用1.细胞释放的炎症介质：•(1)血管活性胺(vascularamines)：Histamin\5-HT。histamin①来源：肥大细胞、嗜碱C、pt颗粒②脱颗粒刺激物：③作用：细动脉扩张和细静脉通透性增加5-HT①来源：血小板、肠嗜铬细胞②释放刺激因素：③作用：类似组胺(2)花生四烯酸代谢产物：PG、LT、脂毒素代谢途径•1)前列腺素(prostagladin,PG):PGD2、PGE2作用：扩张血管、通透性增高、发热、疼痛（PG）•2）白细胞三烯(leukotrene,LT):LTC4、LTD4、LTE4作用：中性粒细胞趋化作用（LTB4）血管收缩、支气管痉挛及血管通透性增加（LTC4、D4、E4）•3）脂毒素(lipoxins)作用：抑制N的粘附和趋化作用刺激血管扩张（LXA4）（3）WBC产物及溶酶体成分：•1）活性氧代谢产物（超氧负离子、过氧化氢、羟自由基）①来源：N、M②作用：与NO结合形成活性氮中间产物，因NO释放量不同而作用有差别。•2）溶酶体成分（弹力蛋白酶、胶原酶、组织蛋白酶）作用：增加血管通透性和化学趋化性组织破坏作用(4)细胞因子(cytokine)和趋化性细胞因子•1）细胞因子①来源：激活的L、M(主要)，内皮细胞、上皮细胞和结缔组织②分类（根据功能和作用）：调节淋巴细胞的CK，调节淋巴细胞激活、生长和分化：IL-2、IL-4（促LC生长）、IL-10、TGF-β（免疫反应负调节）调节自然免疫的CK：TNF-α、IL-1β、IL-6、INF-α和INF-β激活巨噬细胞的CK：INF-γ、TNF-α、TNF-β、IL-5\10\12刺激造血的，调节WBC生长、分化：IL-3、IL-7、CSF、干细胞因子IL-1和TNF是介导炎症的主要细胞因子•2）趋化性细胞因子IL-8、MCP、淋巴细胞趋化蛋白（5）血小板激活因子（PAF）来源：肥大细胞、嗜碱性细胞、N、M、内皮细胞、血小板等作用：参与炎症的多方面过程影响血流动力学改变增加血管通透性促进WBC与内皮细胞粘附影响趋化作用促WBC脱颗粒刺激WBC和其他细胞合成PG和LT（6）一氧化氮①来源：内皮细胞、巨噬细胞和一些特定的神经细胞②生成与调控：eNOS\nNOS\iNOS细胞内钙增加激活eNOS\nNOSCK（如TNF-α、INF-γ和其他）激活巨噬细胞内iNOSNO通过c-GMP介导以旁分泌途径作用于靶细胞。③作用：作用于平滑肌，血管扩张抑制血小板粘着、积聚抑制肥大细胞引起的炎症反应调控WBC向炎症灶集中（7）神经肽（P物质）①来源：肺和胃肠道的神经纤维②作用：传递疼痛信号、调节血压、刺激免疫细胞和内分泌细胞的分泌作用增加血管通透性（P物质）2、血浆中的炎症介质（1）激肽S：缓激肽(bradykinin)①激活：Ⅻ因子、胶原、基底膜接触可激活该系统②作用：增加血管通透性促进血管扩张、平滑肌收缩、引起疼痛（皮下注射）（2）补体S：C3aC5a（过敏毒素---anaphylatoxins）补体激活因素：作用(C3a,C5a)：C3a,C5a血管扩张、增加血管通透性C5a激活花生四烯酸脂质氧化酶途径，促N、M进一步释放炎症介质C5a作为N、M的趋化因子，激活N表达整合素，促进N与内皮细胞粘着C3b具有调理素作用，增强N、M的吞噬活性（3）凝血系统和纤维蛋白溶解系统四、急性炎症的形态学类型1.浆液性炎症（serousinflammation）主要成分为血清，急性炎症早期。部位疏松结缔组织粘膜浆膜皮肤蚊虫叮咬—炎性水肿感冒早期—浆液性卡他结核性胸膜炎—胸腔积液(胸水)烫伤——水泡后果：吸收；大量积液，压迫器官2.纤维素性炎症（fibrinousinflammation）病因：部位：①粘膜：喉、气管粘膜——白喉大肠粘膜——细菌性痢疾☆假膜性炎症，假膜(pseudomembranousinflammation/pseudomembrane)②浆膜：胸膜纤维素性胸膜炎心外膜—纤维