产后出血临床问题讨论--1603

产后出血临床问题探讨同济医院妇产科陈素华2020/1/81一、几个数字2020/1/82来源出血量（ml）HCT↓阴道分娩500剖宫产1000总量500美加≥≥≥10%中国09版指南14版指南≥≥8版教材失血多少才算产后出血2020/1/83应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~167中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）谢幸,苟文丽,等.妇产科学（第8版）.北京:人们卫生出版社，2013:211~215产后出血≥500/1000ml[14版]严重产后出血≥1000ml[14版]难治性产后出血≥1000ml保守止血无效[14版]重症产后出血150ml/min[09,14版]50%总血容量/3h[09,14版]100%血容量/24h[09,14版]2020/1/841.应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~1672.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.3.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）1000ml大量出血Massivehemorrhage100%血容量/24h50%总血容量/3h150ml/min1.5ml/Kg/min×20min—2006年欧洲麻醉年会2020/1/85妊娠末期总血容量（L）孕前体质量（kg）×10％孕前体质量（kg）×7%×(1+40%)孕期血浆容量↑40%红细胞↑25%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）2020/1/86≥400ml/2h未止血预警线一级急救处理≥500ml处理线二级急救处理≥1500ml危重线三级急救处理中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）400ml/2h预警线一级急救处理500ml/2h处理线二级急救处理1500ml危重线三级急救处理↓2020/1/87500ml二、为什么反复谈产后出血？产后出血的预防和处理指南加拿大产科临床操作委员会2000产后出血处理指南美国妇产科医师学会2006产后出血预防与处理指南中华医学会妇产科学分会产科学组200920142020/1/88WHO健康三标准人均期望寿命孕产妇死亡率5岁以下儿童死亡率2020/1/892020/1/810全球孕产妇死亡原因构成比2020/1/811Maternaldeathin21stcentury（USA）2020/1/81288.95350.243.251.348.347.741.136.635.831.930.30102030405060708090100199020002001200220032004200520062007200820092010孕产妇死亡率（/10万）我国政府承诺的千年发展目标（2015年）：22.2/10万全国妇幼卫生信息分析报告2011中国孕产妇死亡率（/10万）2020/1/813中国孕产妇死亡率（/10万）51525354555657520002001200220032004200520062007200820092010RuralNationalCity2020/1/8142020/1/815我国孕产妇主要死因构成比(％)主要死因20042006200820092010产科出血45.237.034.228.127.8子痫/子痫前期11.311.08.710.312.3羊水栓塞10.013.013.214.79.2妊娠合并心脏9.67.510.18.110.9血栓及肺栓塞2.01.64.95.13.1肝病2.23.53.84.43.1产褥感染1.30.80.81.51.2全国妇幼卫生信息分析报告20112020/1/816省份第1位第2位第3位第4位第5位北京内科症30.77羊水栓塞15.38产科出血7.69妊高征7.69静脉血栓7.69上海颅内病变/妊高征16.67肺部感染/心脏病/猝死11.11肝病/产后出血5.56广东产科出血20.29羊水栓塞24.7妊高征17.6合并心脏病7.1猝死4.7山东产科出血28.0肝病16.0先心/肺栓塞12.0妊高征/羊水栓塞8.0肺炎/癫痫4.0内蒙古内科症41.27产科出血22.22羊水栓塞11.11妊高征11.11外科症6.35吉林产科出血22.22妊高征20.37肺炎7.41羊水栓塞3.7肺栓塞3.7湖北产科出血27.55妊高征16.33羊水栓塞14.29心脏病11.22异位妊娠4.08湖南内科病36.3产科出血31.1羊水栓塞11.8其他合并症13.2妊高征7.1广西产科出血20.29羊水栓塞18.84心脏病17.39肝病10.14肺病8.72010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）2020/1/817省份第1位第2位第3位第4位第5位重庆产科出血47.62妊高征16.67心脏病8.33肝脏疾病8.33肺部疾病4.76四川产科出血50.82心脏病8.2妊高征4.92羊水栓塞3.28肝病3.28贵州产科出血40羊水栓塞11.43心脏病7.14其他产科原因4.29其他血液病4.29云南产科出血48.08内科症18.75其它12.5羊水栓塞11.06妊高征8.17西藏妊高征18.18胎盘滞留13.64心脏病13.64产后出血9.09产前子痫9.09陕西产科出血31.2羊水栓塞29.6心脏病8.8妊高征8.8甘肃产科出血42.9其他17.9羊水栓塞14.3妊高征11心脏病11青海妊高征40宫缩乏力20羊水栓塞20恶性肿瘤20宁夏产科出血43.75癫痫18.75心脏病6.25甲亢6.25产褥感染6.25新疆妊高征34.62产科出血26.92肺栓塞3.85肺结核3.85胎盘早剥3.852010年19个省级监测网孕产妇死因顺位（%）2020/1/818绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是可避免或创造条件可避免的关键是早期诊断和正确处理2020/1/819OyeleseY,ScorzaWE,MastroliaR,etal.Postpartumhemorrhage.ObstetGynecolClinNorthAm,2007,34:421-441中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（2014）[J].中华妇产科杂志,2014（9）三、目前有什么流行病学特点？2020/1/8201.剖宫产率居高不下2007～2008年平均剖宫产率亚/非/拉24国25.7%亚洲27.3%中国46.5%PisakeLumbiganon．MethodofdeliveryandpregnancyoutcomesinAsia:theWHOglobalsurveyonmaternalandperinatalhealth2007～2008［J］，Lancet，2010，375(9):490－499．2020/1/8212007~2008亚洲9国分娩方式(%)国家阴道分娩剖宫产指征自然分娩手术分娩有产前无产时无柬埔寨77.67.714.460.040.20中国52.61.234.609.302.30印度79.32.917.500.100.20日本74.16.119.700.100尼泊尔75.93.820.160.040.10菲律宾78.42.818.660.040.10斯里兰卡65.93.529.900.500.20泰国61.14.333.700.300.10越南62.22.234.600.200.80戴钟英.提高阴道分娩安全性有效降低剖宫产率.中国实用妇科与产科杂志,2012,28(2):81~842020/1/822全国31个省/自治区/直辖市887家各级医疗保健机构2002年剖宫产术使用状况（信函调查）100%省级及地市级95%区县级综合医院70%中心乡卫生院41%普通乡卫生院70%各级医疗保健机构廖予妹,耿正惠.中国剖宫产现状及其远期影响.中国实用妇科与产科杂志,2010,26(8):630~6322020/1/823庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012,28(3):175~177(中国妇幼保健协会)Guo，Sufang．DeliverysettingsandcaesareansectionrateinChina［J］．BulletinofWorldHealthOrganization，2007，85(10):1232－1236．乡镇卫生院等小医院大医院剖宫产率增加速率2020/1/824不同地区和城乡的妇女剖宫产比例的变化趋势(构成比%)年代分娩人次地区(%)城乡(%)剖宫产(%)东部中部西部城市农村1971~8211.91.10.02.70.40.91981~22664.61.60.76.11.02.21986~32106.71.71.610.11.13.21991~22707.63.53.912.02.74.81996~182015.610.36.121.27.010.22001~92824.724.112.335.215.320.2合计113159.15.13.413.23.45.7郭素芳；赵凤敏；吴匡时,等。中华围产医学杂志,2005,8(3):145~149（中国疾病预防控制中心妇幼保健中心；中国人口信息研究中心）2020/1/825WHO以人群为基础的剖宫产率≤5%医疗资源不足或卫生服务不到位10%～15%比较合理20%～30%发达国家总体水平庞汝彦.我国剖宫产的现状和对策.实用妇产科杂志,2012,28(3):175~1772020/1/826美国1998~2003年18339例产后出血高危因素分析高危因素PH例数PH‰POR95%CI分娩方式阴道分娩42630.25＜0.011.00ReferenceVBAC6390.882.702.23-3.26首次剖宫产66311.866.545.95-7.18再次剖宫产68062.998.908.09-9.79多胎妊娠否177320.75＜0.011.00Reference是6072.221.411.16-1.71年龄（岁）15-2419910.23＜0.011.00Reference25-2933670.532.191.93-2.4930-3455020.973.803.36-4.3035-3952731.946.735.94-7.62≥4022063.8111.8310.19-13.73WhitemanMK,KuklinaE,HillisSD,etal.Incidenceanddeterminantsofperipartumhysterectomy.ObstetGynecol2006;108(6):1486–14922020/1/827严重产后出血发生率高低顺位引产后急诊剖宫产自然临产后急诊剖宫产择期剖宫产应豪,段涛.剖宫产与产后出血.实用妇产科杂志,2011,27(3):165~1672020/1/828--全国妇幼监测数据宫缩乏力70%~90%产道损伤20%胎盘因素10%凝血功能障碍1%中华医学会妇产科学分会产科学组.产后出血预防与处理指南（草案）[J].中华妇产科杂志,2009（7）:554-557.2.胎盘因素导致的产后出血占20%2020/1/8