亚健康的概念特点及与慢性疲劳综合症的关系(修改稿2)修改过程new

[适用于研究与思考、讲座、继续教育、综述等栏目]·研究与思考·亚健康的概念、特点及与慢性疲劳综合症的关系王文丽周明洁王力张建新从1989年前苏联学者N·布赫曼(N.Berhman)提出界于健康与疾病之间的“第三状态”至今，亚健康的研究已有二十年的历史，“亚健康状态”的提法在我国已被公众所广泛使用。然而，学术界对亚健康的概念、诊断标准、病因与病理机制的认识还比较模糊，许多基本问题还缺乏权威、统一的界定[1]，国际上也没有与之相对应的公认的专业概念，这种状况制约了理论界对亚健康的进一步研究，临床干预也难以得到有效的指导。本文梳理总结了文献中的亚健康的概念，提出了新的亚健康的定义，并就文献中常常混淆或争论的“慢性疲劳综合症”与“亚健康状态”的关系进行分析讨论。一、亚健康的概念1.文献中对亚健康概念的描述性表述国内文献中对亚健康概念的描述性表述很丰富，主要包括：1)亚健康是一种动态的临界状态亚健康是人体处于健康和疾病之间的临界状态（中间状态），是相对于健康和疾病而言的，是一种动态变化的过程、也是一个特殊的、独立的阶段，具有既可向疾病发展、又可向健康逆转的双向性和可逆性的特点[2]。2)亚健康具有健康低质及其主观体验的特点亚健康临床表现常常是主观体验的不适，主诉症状也多种多样且不固定，也称“不定陈述综合症”，有多种与年龄不相适应的功能性低下的表现，但无器质性病变，不能满足现有疾病分类中各种疾病的诊断标准[3][2]。3)亚健康状态在人群中广泛存在大多数的人是处于健康与疾病之间的某种亚健康状态，流行病学的调查结果也证实了这一点，这里不再详述。4)亚健康有微小的病理改变，有病理基础亚健康表现为无临床症状或症状轻微，但它已有潜在的病理信息，包括了微生态失衡的状态，是某些疾病的病前生理病理学改变[2]，虽然还未患病，但已有患病的危险倾向，实际上是心、身疾病的潜临床或病前状态[1]。5)亚健康的概念范围呈“多层次、多维度”的特征多层次是指亚健康可以根据症状程度划分为轻度失调、潜临床状态、前临床状态等不同层次[1]，许多慢性病在发展史中以亚健康形态长期存在；多维度是指可以根据内容、主体、症状、病因等不同的维度划分：根据内容可分为生理亚健康、心理亚基金项目：国家“863”计划项目(2006AA02Z426)作者单位：100101北京，中国科学院心理研究所，中国科学院研究生院（王文丽、周明洁、王力、张建新）通讯作者：张建新，email:[e-mail]健康、社会适应亚健康等不同亚型[2]；根据主体可分为个体亚健康、群体亚健康和社会亚健康的概念范畴；根据临床表现及病因划分为社会型、心理型、疲劳型、眼涩咽干型、二便异常型、月经不调型、体质型等亚型[1]，等等。并且，这些维度也可以继续细分下去，例如心理亚健康可分为情感、思想、道德、行为的亚健康，或者是具有焦虑、抑郁、恐惧等症状的亚健康，等等。同时，各个维度间又具有内在联系，例如，生理、心理、社会功能的亚健康具有内在一致性，又如，慢性疼痛与抑郁、焦虑和睡眠障碍的共病性已经得到广泛研究[4]。可以说，健康概念的范围有多大,亚健康的涵盖范围就有多大；疾病和病症谱所涉及的领域有多宽，亚健康谱的涉及范围就有多宽[1]。与此相一致的现实是，目前尚难以制订出非常详细的有关亚健康的分类和诊断标准[1][2]。2.文献中的亚健康的操作性定义西医、中医、心理学研究者，都采用了许多方法来界定亚健康，制定出诸多亚健康的诊断标准或测量方法，这些都是对亚健康的操作性定义，这里不作详细介绍。国外老年医学中有关于“subclinical”的测量可供借鉴。Miller等[5]在大样本的调查中使用Fried的方法测量亚临床状态，解决了功能受限与失调的亚临床状态的测量数据的稳定性问题。Vandewoude等[6]提供了一个非常简便而高效的筛查工具，仅用三个简单的问题来探测前病态的（premorbid）虚弱成分(frailtycomponents)，可用于在普通医院的非老年医学部门对看医生的老年病人进行筛查，找出处于不利健康结果的高风险者。3.国际学术界没有公认的与“亚健康状态”对应的概念名称值得注意的是，尽管国内文献中多处有“亚健康又称为第三状态或中间状态”、“国际上把亚健康称为第三状态”、“CFS最早被认为是第三状态”的提法，但笔者用“thethirdstatus”或“themiddlestatus”加“healthstatus”在“Schyco-Info”、“Elsliver”等数据库检索时却没有查到直接研究“第三状态”的文章，只有“Sub-thresholdsymptoms/syndrome/disorder”的提法散见于一些文献中，翻译为阈下症状、阈下综合症或阈下障碍。例如，“在DSM-IV中有阈下赌博的表述”[7]；“即使是阈下迹象和症状也要关注并给予治疗性干预，这是应该警觉的事情”，“抑郁有许多种不同的形式，其中轻微的抑郁与阈下综合症状的类型是最常见、也是人们了解最少的”，“我们至今还不清楚如何定义和如何对待“阈下”的表述”[8]。等等。从这些散见的论述中可以看出，到目前为止，国际上对于相当于“亚健康”或“第三状态”概念的表述是相当谨慎，甚至只用“healthbeinglessthangood”或“poorhealth”[9]这样简单、原始的表述方式，这恐怕正是我们没有找到专门阐述如何定义“亚健康状态”的英文文献的原因。还有一些相关概念在国外文献中常常出现，但与“亚健康”的含义相差较大。首先看“preclinical”（前临床）与“subclinical”（亚临床）的概念，这两个词乍看起来与“亚健康”的概念很接近，但前者的“pre”在英文中是“先于-”之意、因而有“预兆、预示”的含义，后者的“sub”则指症状程度、级别没有达到临床的诊断标准。例如，Wolinsky等[10]发现在非裔美国中老年人中，各种日常生活功能的受限与失调的亚临床症状能够显著预测1-2年后发生全面的身体功能障碍[11]；Kruit等[12]的大样本人口调查发现，有些偏头痛病人在特定脑区内有更高的亚临床病变的危险性。可见，这类研究的主题虽然与“亚健康状态”的概念有类似之处，但并不对应。再来看“adversehealthoutcome/consequence/effects不利健康结果”的概念，这类文献是最丰富的，但通常用于研究某变量与不利健康结果之间的关系。类似的提法还有“adversehealthbehaviors不利健康行为”，大都用于研究不利健康行为与某变量之间的关系。这两类研究在近年来非常活跃，特别是与生态、环保、人文方面有关的主题。例如，Johansson等[13]的研究表明，儿童在出生前、后暴露于ETS（被动吸烟）干扰了儿童的健康，因而支持对被动吸烟的零容忍；Brook等[14]发现在20岁后期与30岁早期的物质成瘾与后来的不良健康结果有着直接的关系，而青春期的心理社会困难则起到中介变量的作用；又如Marrie等[15]发现有多种硬化症的病人表现出更高频率的吸烟、喝酒、身体活动强度不足等不良健康行为；Shimazu等[16]发现ERI（付出-回报不平衡）与雇员的不利健康之间的关系不是单向的，而是互惠的，二者是相互影响的；Lallukka等[17]对英国、芬兰、日本三国的白领雇员的研究表明，不良健康行为及肥胖都与工作强度及超时工作呈现相关性；Miller等[18]发现，减轻由相关共变量引起的下半身的功能的退化，可避免或延缓多种与年龄有关的不利健康后果，等等。这些文献中的“adversehealthoutcome/consequence/effects不利健康的结果”与“adversehealthbehavior不利健康的行为”或“adversejobconditions不利的工作条件”、“adversehealthfactor不利健康的因素”一样，只是一般的构词用法，而不是一个特指的专业概念，尽管这些研究的具体内容常常与“亚健康状态”的主题有相关、但“adversehealthoutcome/consequence/effects”是通常用于说明某个变量对健康的影响，它与“亚健康状态”并不是相对应的概念。可见，在国外的文献中，以上这些英文名词的表述与应用虽与“亚健康”有关，但概念的外延与内涵都与“亚健康状态”有很大的不同。总之，经过大量的文献检索，本课题组确认，我国学术界所谈的“亚健康状态”在国际上还没有与之相对应的、普遍使用的概念，目前还找不到与“亚健康”相对应的国际统一的概念名称，我国的专业词典上已经将“亚健康”所对应的英文名字列为“sub-health”，中文文献中多处提到国外称亚健康为“第三状态”，这两种提法在英文数据库中是很难检索到亚健康的文章的。这种状况显然不利于学术交流，也不利于关于亚健康状态的研究与干预。小结：目前文献中亚健康的概念主要是指介于健康与疾病之间的临界状态。这样的概念过于笼统模糊、包含的范围太广，难以指导进一步的研究与临床实践，在国际上也没有与之对应的专业概念名称。近年来亚健康的研究难有大的突破反应了亚健康的概念过于笼统所带来的弊端。目前人们对亚健康的认识还没有质的进步，甚至在一些基本的概念问题上---例如“亚健康状态”与“慢性疲劳综合症”二者的关系---都难以达成共识。二、本课题组对亚健康的定义1.定义的形成通过专家访谈，广泛收集资料，文献检索，全国专家研讨会，根据中医理论、健康心理学研究、应激的相关研究，与慢性疲劳综合症相区别，并结合系统理论和适应理论，我们最后达到如下共识：亚健康状态是一种介于健康与疾病的中间状态，是个体在适应生理、心理、社会应激过程中，由于身心系统（心理行为系统、神经系统、内分泌系统、免疫系统）的整体协调失衡、功能紊乱，而导致的生理、心理和社会功能下降，但尚未达到疾病诊断标准的状态，这种状态通过自我调整可以恢复到健康状态，长期持续存在可演变成疾病状态。这一亚健康概念背后的理论是系统理论和适应理论。健康是身心各系统内在和谐并能够灵活有效适应各种应激；疾病是各系统内在冲突难以解决或难以适应外部应激、身心系统不能自我调整的状态。心理系统是个体主动适应调节的功能系统，神经免疫内分泌是个体自动适应调节的功能系统，身体其余系统是受这些系统调节的。2.定义的内涵这一概念包含了健康状态改变为亚健康状态的原因、改变过程、改变状态、改变程度、改变结果。改变的原因包含三方面：心理、生理、社会三方面应激因素，明确了亚健康是一种应激反应的结果，而不是遗传、感染、外伤、物理、化学物质所致。改变的过程是一个适应过程，是通过心理行为系统、神经系统、内分泌系统、免疫系统的适应，在适应中出现整体协调失衡、功能紊乱而导致身心各系统功能下降，即，亚健康不同于各系统由于其他原因导致的功能下降。改变的状态除上述四个系统改变外，还包含身心各系统及社会功能改变；改变的程度是尚未达到疾病诊断标准；改变的结果是可自我调整恢复健康，或持续演变成疾病。3.定义的核心这一定义的核心是：亚健康状态发生的机制是在应激的作用下、在个体内在适应的过程中发生的状态性的改变，而不是遗传、感染、外伤、物理、化学物质等原因所致。循着这个定义的核心，可以识别和预防亚健康状态的发生，也便于指导亚健康的临床干预。例如，三峡移民具有政府强制性、非自愿性、彻底性、不可逆性、限时性、永久性等特点，它毁灭性地破坏了原有的社会结构和秩序[19]，这就使得这些移民的应激总量非常大，因而移民中普遍发生亚健康状态也就在所难免了。4.与以往定义的比较在这个亚健康的新定义下，“介于健康与疾病之间的临界状态”将不再是定义亚健康状态的充分定义，即，并非“没有达到诊断标准”就属于亚健康，而必须区分发生症状的原因与机制，在应激作用下的身心系统适应功能下降属于“状态性的”亚健康，经过调整可以恢复健康，如果持续发展下去可以演变为疾病，其病因与病理机制是意识-物质交互作用的；而遗传、感染、外伤、物理、化学物质等原因所致的症状，即使尚未达到诊断标准，其病因与病理也仍是物质的