人工肝在重肝中的应用

人工肝在重肝中的应用概念:人工肝第借助体外机械形成体外循环，通过理化介质或生物学装置，净化病人的血液或补充必要的生物活性物质，暂时替代或部分替代肝脏功能，协助治疗肝功能不全或相关疾病，帮助病人度过肝衰竭危险期，等待肝细胞再生，或维持病人生存至得到合适的供体进行肝移植，人工肝与一般内科治疗的主要区别在于：前者主要通过“功能替代”后者主要通过“功能加强”治疗。由于人工肝以体外支持和功能替代为主，故称人工肝支持系统。分类：目前有分三型和四型两种方法1．非生物型人工肝：常用方法包括血液透析、血液灌流、血浆置换等，其功能以解毒为主，部分还兼有补充体内需要物质和调节机体内环境的作用。发展已近半个世纪，目前是治疗重肝的主流技术。2．生物人工肝：主要装置为体外肝细胞生物反应装置，其功能为生物合成及转化。3．混合生物型人工肝：由生物及非生物部分共同构成的人工肝支持系统，是目国内外研究和应用的主要类型。但尚停留于临床试验阶段。人工肝的作用人工肝的用途主要为以下几个方面：（1）通过人工肝支持，为重型肝炎或肝衰竭时的肝细胞再生创造时间，使可逆性的肝损伤患者肝功能得到恢复，从而避免肝移植。（2）人工肝是重型肝炎肝移植的桥梁，为肝移植创造条件，协助治疗肝移植的的最初无功能状态。（3）作为辅助措施有助于行肝极量切除术，或作为肝脏特殊应激情况下的辅助治疗手段。人工肝的作用原理：基于肝脏损伤的可逆性及肝细胞的强大再生能力，即通过人工肝辅助治疗，期望在内环境改善情况下肝脏能够自发恢复，或为肝脏移植和其它特效治疗进行准备。因此肝脏病变情况和治疗时机特别重要。重型肝炎和肝衰竭时常有严重的代谢紊乱及毒性物质积聚，反过来促进肝脏损伤和抑制肝细胞再生，形成恶性循环。具备良好的解毒功能是人工肝最基本和最重要的作用各种人工肝技术特点：不同血液净化模式在清除肝毒素方面各有侧重：1．血液透析：除能清除小分子毒素外，尚能清除游离脂肪酸、芳香族氨基酸等中分子物质。操作简便。可改善临床症状，但难以提高生存率，常与其他类型人工肝组成联合装置应用。血液滤过：主要清除中分子类物，包括内毒素，细胞因子、炎症介质及某些致昏迷物质。血液灌流：主要吸附胆汁酸、胆红素、游离脂肪酸及酰胺等，对内毒素及细胞因子有较强的吸附作用，对血氨的吸附作用明显。血浆置换：可明显降低胆红素、内毒素、血氨、芳香族氨基酸，假性神经传导递质等内源性毒素，可清除免疫复合物，活化的血栓产物等其他异常血清，同时补充凝血因子，白蛋白等必需的生物活性物质，其缺点为：（1）感染经血传播疾病的风险。（2）异体血浆引起的过敏反应，甚至过敏性休克。（3）置换过程损失许多必需的物质：白蛋白、凝血因子及促肝细胞生长因子、调理素等。（4）可能发生失衡综合征，甚至诱发或加重脑水肿。（5）输入大量抗凝血浆可引起枸椽酸中毒，低血钙、高血钠等。分子吸附循环系统：（MARS）对总胆红素，血氨，内毒素，中分子物质及白介素等细胞因子均有较好的清除作用，对胆红素的降低作用弱于血浆置换和血液灌流，对尿素氮、血氨等小分子水溶性物质的清除优于其他治疗，对水，电解质紊乱的调节作用和对血流动力学影响较小是其优点，毒素清除谱，绝对清除量有时不如血浆置换，MARS较适用于肝衰竭伴有明显水、电解质和酸碱平衡紊乱、肾功能不全，重型肝炎脑病患者人工肝治疗的适应症2002年6月北京全国人工肝学术会议对人工肝适应症进行了探讨，认为人工肝适用于重型病毒性肝炎，包括急性重型，亚急性重型，慢性重型，药物中毒等引起的肝功能衰竭；肝移植手术期治疗以及各种原因引起的高胆红素血症，早期应用人工肝，特别是对重度黄疸，凝血功能障碍，肌酐升高及发生肝性脑病的患者进行人工肝治疗，可较好地纠正疾病进展状态，提高生存率。重型肝炎人工肝治疗的时机关于人工肝治疗的时机，国内外尚无定论，原因在于患者的原发病因，病情，年龄，经济状况，所在地区开展人工肝甚至肝移植的普及程度等均有关系。但可以肯定的是肝衰竭患者的近期预后和人工肝的治疗时机密切相关。重型肝炎早、中期接受人工肝治疗，近期存活率明显高于晚期，因此，在内科药物治疗无效或效果不佳，或病情发展迅速，预期药物治疗难以短期内遏制病情发展的患者，应采用人工肝辅助治疗。人工肝的一些问题[1]人工肝治疗的目标性（决不是一篮子解决方案）[2]人工肝治疗，需要作准备工作，治疗更需要相应的支持（一次治疗总会有效果，但更需要疗程，和人工肾等治疗的道理一样）[3]人工肝未成熟，需要一步一步的发展（类似人工肾）[4]人工干肝的治疗费用是高，但若治疗时机、治疗方式、治疗疗程等选择得当，并不会明显增加整体费用（疗程缩短、并发症减少等）[5]重肝治疗，即使没有人工肝，也需要有一个观念——整体经济费用安排。[6]MARS治疗，有其先进性的一面，但不能因为它的治疗费用较高，就有了过高的心理预期。总之，随着对重型肝炎，肝衰竭病理生理学认识的逐步深入，人工肝技术的逐步成熟与完善，人工肝将能够发展到早期，重复，较长时间的支持肝脏的功能。像人工肾给肾功能衰竭的治疗带来的革命性变化一样，人工肝必将为重型肝炎，肝衰竭治疗带来巨大变化。内科综合治疗，人工肝支持治疗和肝移植综合治疗的模式建立完善及规范化应用，必将显著降低病死率，大大改善重型肝炎患者的预后。BYXYJHS谢谢