人工通气的治疗

人工通气的治疗及护理一、基础知识（一）、呼吸机机械通气的目的1、维持适当的通气，使肺泡的通气量满足机体的需要。2、改善气体交换功能，维持有效的气体交换。3、减少呼吸肌的作功。4、肺内雾化吸入治疗。5、预防性机械通气，用于开胸术后或败血症、休克、严重创伤情况下的呼吸衰竭预防性治疗。（二）、适应症的生理指标1、自主呼吸频率大于正常的3倍或小于1／3者。2、自主潮气量小于正常1／3者。3、生理无效腔／潮气量大于60％者。4、肺活量小于10～15ml/kg者。5、PaCO250mmHg(COPD除外)且有上升趋势，或出现精神症状者。6、PaO2正常值1／3者。(三)、不同病因呼衰的呼吸机治疗时机选择⒈上呼吸道梗阻：表现吸气呼吸困难----解除梗阻或建立人工气道．再据每分钟通气量是否满足人体的需要决定是否应用呼吸机．⒉吸入气体氧浓度不足：主要表现呼吸频率增快、MV增加－－提高吸入氧浓度：吸氧浓度应逐步增加．⒊由ARDS、充血性心力衰竭、肺炎、肺水肿、支气管哮喘等所致的呼衰：表现为进行性缺氧、进行性呼酸－－在吸氧浓度60％时，PaO2仍低于60mmHg或PaCO2大于45mmHg，PH小于7.3：上呼吸机⒋由镇静剂过量、脑外伤、脑水肿－－为减少呼吸功消耗，防止呼吸突然停止－－应尽早使用呼吸机⒌慢性阻塞性肺病（COPD）：主要表现为缺氧、呼酸、意识障碍－－吸氧后PaO2仍低于45mmHg或RR大于30次／分，PH小于7.25－－上呼吸机⒍神经肌肉疾病：主要表现呼吸驱动力不足－－尽早上呼吸机（四）、禁忌症：1、大咯血或严重误吸引起的窒息性呼吸衰竭。2、伴有肺大泡的呼吸衰竭。3、张力性性气胸病人。4、心肌梗塞激发的呼吸衰竭。二.使用呼吸机的基本步骤1、指征2、有无禁忌症3、确定控制呼吸或辅助呼吸IPPV；SIMV;MMV;PSV;CPAP4、方式5、确定MV（分钟后通气量）一般8－10ml/kg7、确定补充机械通气MV所需：频率（F）、潮气量(TV)、吸气时间（IT）（一）三个参数：呼吸频率（F）潮气量（TV）吸气时间（IT）三个参数的调节方法：（1）、F、MV、IT（2）、TV、IT、ET(3)、F、MV、I:E（4）、F、IT、flow调节(5)、F、I:E、flow调节（6）、IT、flow、ET调节（二）确定FiO2吸入气氧浓度FiO2:一般可从30％开始，据PaO2的变化逐渐增加。长时间通气不超过50％（三）确定PEEPPEEP:当FiO2﹥0.6而PaO2仍﹤60mmHg应加PEEP，并将FiO2降至0.5以下。从小逐增。（四）报警设置确定报警限:据呼吸机不同，参照说明调节。气道压安全阈：一般在峰压之上5－10cmH2O（五）温化、湿化器一般34－36℃（六）触发灵敏度据自主吸气力量的大小调整。一般为－2～－4cmHg或0.1L/S三、人机对抗表现（1）、病人躁动、不耐受（2）、潮气量不稳定，忽大忽小（3）、呼出气CO2检测：波形呈箭毒样切迹，严重时呈冰山样改变（4）、指针摆动明显人机对抗的处理1、争取病人合作2、逐步过渡3、排除病人以外的因素4、针对原因处理四、撤机（一）撤机指征1、病人一般情况好转和稳定2、呼吸功能明显改善3、血气分析在一段时间内稳定4、酸碱失衡纠正、水电平衡稳定5、肾功能基本恢复6、向病人交代清楚（二）撤机方法1、直接撤机（1）、全麻后病人，（2）、短时间术后呼吸机辅助呼吸的病人。2、SIMV过渡撤机：逐步减少F、MV一般每3－4h逐步减少F2次/分当F减少至2～3次/分，TV400~500ml,血气分析维持正常时。3、PSV:五、护理（一）、护理的重要性：应用呼吸机治疗的病人，多为神志模糊或昏迷的呼吸衰竭者，生活不能自理、语言表达障碍、合并症多、病情变化大且迅速、监护仪和呼吸机报警多而重叠等，这些必然给护理带来极大的工作量，稍有疏忽即可造成必然的生命危险。要求医务人员必须有高度的责任心、灵敏的反应和应急能力，并且身体素质好。（二）、护理的主要任务：1、病人情况的认真观察和详细纪录2、多而繁重的一般护理和治疗的实施3、气管插管或切开的特殊护理4、呼吸机通气效果的观察和紧急情况的诊断处理5、病人的心理护理和教育（三）、临床情况的护理全面观察：专人护理治疗反应病情变化详细纪录1、神经精神症状和体征神智变化；瞳孔；知觉；神经反射；运动状态。2、皮肤变化：1）、面部皮肤潮红、多汗→提示CO2潴留。2）、肤色苍白、四肢末端湿冷→提示低血压、休克、代谢性酸中毒等。3）、口唇、甲床青紫→提示低痒血症、末梢灌注不良。4）、颈部静脉怒涨→提示中心静脉压升高。5）、球结膜、踝部水肿→提示输液量多或低蛋白血症。6）、沿静脉红肿→提示静脉炎。3.呼吸的观察：呼吸频率、胸廓的起伏幅度、呼吸肌的运动、有无呼吸困难表现、自主呼吸与机械通气的协调等。4.循环功能的变化：血压；心率；心律；心电图；末梢循环；心音的强弱；心肌收缩力、心排血量等。5.体温：体温升高→可能有感染发生或湿化器温度过高；体温下降、皮肤苍白湿冷→休克。6.肾功能观察：尿量；血电解质；尿素氮等；出入总量的对比。（四）、一般护理：帮助病人翻身、拍胸；褥疮的防治；眼睛的护理；口腔护理；路感染的预防；静脉炎的预防；胃管的放置和胃肠营养的供给；其他护理。（五）、气管插管的护理：1、随时检查气管导管插入的深度，及时发现导管滑入一侧支气管或滑出。2、头部稍微后仰，以减轻导管对咽、喉的压迫。3、1～2小时转动变换头部，避免随呼吸体表压伤及导管对咽喉的压迫。4、导管要固定牢靠，避免随呼吸运动使导管上、下滑动，以损伤气管粘膜。5、选用适当的牙垫，比导管略粗，避免病人将导管咬扁。6、注意口腔护理，定时用3%双氧水和清水冲洗。7、若气道阻力大或导管过细、死腔量大，可把留在口腔外的导管剪除。8、注意气管及口腔吸痰。9、为防止气管套囊对气管粘膜的长时间压迫，每间隔3～4小时将套囊气体放掉3～5分钟，放气前先行口腔、咽部吸引。放气后套囊以上的分泌物可流入气管，应经导管吸引。重新充气压力不要过高，可采用最小漏气技术。10、气管拔管后应密切观察病人，注意有无会厌炎、喉痉挛等并发症发生，并给予鼻导管或开放面罩吸氧，以防低氧血症。10、呼吸道分泌物的清除。11、心理护理和教育。（六）病人管理体位管理正确合适的体位有利于排痰，保持呼吸道通畅，并能有效的预防某些并发症的发生。体位应视病种、病情而定。对危重、昏迷、烦躁的病人应取平卧位，颈部两侧用沙袋固定；对口、咽部手术的病人可取半座位或半卧位，使颈部舒展，以利呼吸和排痰。手术当日不宜过多变换体位，以免气管套管脱出，以后则视病情变化经常变换体位，尽可能鼓励病人早日下床活动，防止肺部并发症。（七）、合理氧疗氧疗是人工通气时最常用或支持措施之一，因手术后呼吸道的温度调节和湿润功能丧失，如长时间吸入未经加温湿润的氧气，可导致支气管分泌物粘稠，痰液不宜咳出。吸入加温加湿的氧气，可增加氧分子的弥散能力及氧分压，提高氧疗效果，同时可以保持呼吸道黏膜的湿化、湿润，利于痰液排出。临床上常用恒温的无菌的蒸馏水、生理盐水作为氧气湿化液，病人感觉呼吸温和和舒适、通畅、咳痰容易。（八）、气道的湿化气管插管或气管切开后气道自身的是化、湿化作用明显降低，甚至消失，造成管腔分泌物粘稠、痰痂阻塞管腔，影响正常的呼吸功能，同时也易导致细菌侵入而致感染。有试验证明，肺部感染率可随气道是化、湿化程度的降低而升高。因此，充分的气道湿化有利于排痰，保持呼吸道通畅，防止肺部感染的发生。1.雾化吸入临床上应更局、根据病人的病情、痰量、痰培养及药敏试验结果决定雾化吸入的次数，加入相应的药物进行雾化。有人提出小雾量、短时间、间歇雾化，2h雾化吸入10min，可增加黏膜的用药浓度，达到局部预防、治疗感染的目的，避免了长时间雾化剂进入终末气道导致肺不张，增加肺内分流，引起病人血氧分压下降。2.气管内滴药临床上常用间断滴注和持续滴注两种雾化方法。(1)间断气管内滴注湿化是用注射器吸取湿化液3ml~5ml,去掉针头后将湿化液缓缓滴入或直接推入气管套管内,一般每隔2h一次,每次1ml~3ml,间隔的时间视痰液的粘稠度而定。（2）持续滴注湿化将配置好的湿化液（生理盐水200ml加氟美松5mg、庆大霉素16万u、α—糜蛋白酶8000u）连接静脉输液管，排气后剪掉针头，将头皮针软管直接插入气管套管内5cm~8cm，以3~5d/min速度滴入。3、生理盐水纱布湿敷气管套管外口用双层无菌纱布在生理盐水中侵湿盖于气管套管外口，干后及时更换，可增加吸入空气的湿度，还可减少尘埃的进入。4、吸湿性冷凝湿化器（HCH）的应用HCH连于气管套管外部，俗称“人工鼻”，它模拟人体解湿化系统机制，可循环呼出气的热和水分（呼出气通常35ºC,湿度达100%），即吸收呼气阶段的热和湿度，在下次吸气时释放。近年来HCH以高效的温湿化作用在临床得到广泛应用，代替传统的湿化系统具有很大的优势。5、吸痰（1）吸痰时机根据病人咳嗽有痰、吸引不畅，听诊有罗音，呼吸机压力升高，血氧分压、血氧饱和度下降等再进行吸引。应用血氧饱和度监测，可以做到及时吸痰，而又减少不必要吸痰。（2）吸痰前给予充分吸氧吸气前先给予纯氧，吸氧后立即吸痰，血氧饱和度不致下降。如果肺功能欠佳，吸纯氧后吸引使血氧饱和度下降，应监测血压、心率，并给予过度通气1s~15s,过度通气一般不宜超过3次。（3）掌握吸痰技巧选择粗细合适（气管套管内径的1/2）、质地适宜的吸痰管。吸痰时应将吸痰管徐徐插入气管套管内，达到一定深度时向上提取，缓缓转动吸引，每次吸引时间不宜超过15s，反复吸引不宜超过2次。提倡一次性吸引，吸引次数不应超过3次，若吸痰一次不能吸净者，可给予吸氧，待血氧饱和度上回升后在再吸痰。吸痰时应注意监测心率、血压和血氧饱和度，如病人出现心动过速、期前收缩、血压下降等应该停止操作，吸氧或连接呼吸机辅助呼吸。六、呼吸机的保养和消毒（一）、呼吸机保养、消毒的意义（二）、呼吸回路的拆卸和清洁（三）、呼吸机的消毒种类和方法（一）、呼吸机保养、消毒的意义1、避免交叉感染；2、延长呼吸机寿命；3、为抢救成功提供基础。（二）、呼吸回路的拆卸和清洁：拆卸。管路的清洁。（三）、呼吸机的消毒种类和方法：1）呼吸机的消毒种类：（1）日常消毒；（2）终末消毒。2）药物浸泡消毒法。3）气体熏蒸消毒法：（1）甲醛熏蒸消毒法；（2）环氧乙烷气体消毒法；4）γ射线照射消毒。（四）呼吸机的保养：1）专人保管呼吸机，保证各种管道消毒后备用。仪器外部保持清洁。2）温化湿化器用完后应彻底清洁、消毒备用。3）定期检查、更换氧电池、活瓣、皮囊、细菌滤过器等零备件。4）定期通电试验：综合检查呼吸机功能。（1）漏气检验；（2）报警系统检测；（3）检测呼吸机的输出功能；（4）检查呼吸机附加的监护仪、湿化器、雾化器等功能是否完好。七、病室环境的清洁和消毒：病室的清洁和消毒对于避免交叉感染也有重要意义。病室在保证患者保暖的条件下要定期开窗通风。床边、床头柜等要每日用0.2%过氧乙酸擦拭。室内地板每日用0.2%过氧乙酸拖擦。病室隔日用紫外线照射消毒，注意保护病人的眼睛。病人搬离后，房间要彻底清洁消毒。