椎管狭窄全面讲解

医学课件园三、椎管狭窄椎管狭窄是指构成椎管的脊椎、软骨和软组织异常，引起椎管有效容积减少。压迫脊髓、神经和血管等结构而引起一系列的临床症状和休征。椎管狭窄分先天性和获得性（后天性）两类。后者是继发于骨或（和）椎管内四周软组织肥厚所致的均匀性狭窄。医学课件园先天性椎管狭窄是由于在脊柱的生长形成中，包括营养外伤等因素造成椎管发育的先天性狭窄致病。少见，见于软骨发育不全、粘多糖和椎弓根肥大等疾病。大部分患者开始无症状，到中年后由于脊柱的一些退行性病变或损伤，从而导致椎管狭窄的症状及体征出现。后天性椎管狭窄是由于椎间盘突出、椎体增生、椎体滑脱以及后纵韧带、黄韧带增生肥厚、钙化或骨化等刺激脊髓神经及周围血管，造成神经血管发生炎症粘连、充血、水肿，从而导致椎管狭窄的发生。医学课件园依狭窄部位可分：①中心型椎管狭窄；②侧隐窝狭窄；③神经孔狭窄。常见于颈段和腰段。医学课件园颈椎椎管为三角形，组成它的任何结构发生改变都可造成管腔狭小。椎弓根变短，引起椎管前后径变小，是发育性椎管狭窄的基础；椎体后缘骨质增生，后纵韧带钙化、椎间盘髓核突出造成脊髓前方受压，后方有椎板增厚、黄韧带增厚、松弛、钙化等改变；侧方椎间关节增生、肥大，向椎管内聚可从侧后方压迫脊髓。椎管周围的每个结构均可向椎管中央扩充，造成椎管容积缩小。医学课件园颈椎椎管狭窄病人大多以四肢感觉麻木、刺痛为首发症状，常从手臂部开始，逐渐加重，并渐出现双手握力下降，持物不住，胸部束带感，下肢出现如踩棉花堆的感觉，站立、行走不稳，步态沉重，起步困难。重者出现下肢痉挛、瘫痪、便秘、小便失禁。但这些患者颈部症状不如四肢严重，可能有轻度的僵硬不适和疼痛。不加以注意可能会产生误诊误治。医学课件园各种原因引起的腰椎管、神经根管或椎间孔狭窄，致马尾和神经根受压并引起一系列临床表现，称为腰椎管狭窄症。腰椎管狭窄的原因：骨质增生、椎间盘突出、黄韧带肥厚、后纵韧带骨化、损伤移位、碎骨块、脊椎滑脱、医源性（后路脊柱融合术后形成的骨痂、椎板切除或腰椎间盘突出行注射疗法后的粘连与形成的瘢痕也可造成椎管狭窄）。医学课件园由于腰椎管狭窄是由于腰椎长期反复劳损退行性病变的结果，因此多见于中老年人群，腰4-5间盘和腰5骶1间盘好发。医学课件园腰椎管狭窄症有哪些临床表现?早期临床表现为腰痛、腰胀、腰紧束感。随着疾病的发展，腰部的症状减轻甚至消失。并出现下肢麻木、疼痛、无力、发凉、皮肤感觉减退、甚至肌肉萎缩。典型的腰椎管狭窄症患者出现间歇性跛行（行走一段路50-100米后必须下蹲或弯腰休息一会方能继续行走，行走一段路又出现跛行）。后期则会出现下肢、腿部肌肉萎缩、瘫痪、大小便失禁等等症状。医学课件园腰椎管狭窄症患者为什么能骑车却难步行？腰椎管狭窄症患者普遍反映这样一个问题，每步行几十米，就会感到腰酸、腿痛、下肢麻木无力以至跛行，需蹲下来休息一会才可缓解疼痛，继续步行。再走，再疼痛，再休息,但骑自行车几个小时也不会感到疼痛。这是腰椎管狭窄症典型的症状，除了间歇性跛行之外，还有腰部后伸受限、疼痛，并有主诉症状重，客观检查结果轻，二者不相符合的特点。患者向医生诉说病情时，总是说行走或后伸时腰痛得厉害，但医生检查时又没有发现明显体征。腰椎管狭窄症患者为什么能骑车却难以步行？这是因为人步行时腰椎处在伸直状态，椎管腔相对狭窄，加之下肢运动使椎管内组织充血水肿，从而压迫马尾或神经根而产生下肢无力、麻木、疼痛；骑自行车时，腰部处于前屈状态，此时腰椎间盘隙后方增宽，腰椎管腔扩大，所以症状也就不会出现。医学课件园坐骨神经痛与腰椎管狭窄引起的疼痛如何鉴别?坐骨神经痛初期为腰背部酸痛，逐步痛会从腰背、臀部、大腿后侧、小腿外侧至足跟足背处，呈持续性、烧灼或钻刺样疼痛，夜间尤甚。而如果只有背痛，痛到臀部，没有延伸到小腿和脚就不算坐骨神经痛，通称为下背痛。坐骨神经痛与腰椎管狭窄引起的疼痛不一样：前者痛感更加明显，后者是无力与麻木感更明显，并且在弯腰或坐下时感觉舒服，而站立时比较容易产生麻木感。医学课件园影像学表现：侧位平片测量椎管矢状径对骨性椎管狭窄有诊断意义。一般颈椎管矢状径正常大于13mm。10mm～13mm时为相对狭窄，10mm为狭窄；腰椎管矢状径正常18mm，15mm～18mm为相对狭窄。15mm为狭窄。医学课件园表现为：①椎体后缘骨赘向椎管内突入；②椎间盘退变膨出和上关节突肥大，为造成腰椎侧隐窝狭窄的主要原因。侧隐窝前后径在2mm以下可肯定为狭窄，2～4mm为可疑狭窄；③黄韧带或后纵韧带肥厚、骨化。后纵韧带骨化多见于颈椎，可严重压迫脊髓。④椎体滑脱可引起椎管狭窄，CT可发现椎板峡部裂或引起滑脱的椎间盘和韧带的退行性变。MRl：多平面成像显示椎管狭窄更清楚。医学课件园日常生活中如何保护我们的腰椎?腰痛是腰部受到积累性损伤的早期信号，长期慢性腰痛者大约有35%最终可发展为腰椎间盘突出或者腰椎骨质增生症。1.腰部长期承受超负荷的应力是引起慢性腰痛的主要原因，要注意腰部的正确使用和保健。工作时腰部的正确姿势；注意休息，防止过度疲劳；防止腰部受到外伤及寒冷等不良因素的刺激；加强腰部肌肉锻炼。这些措施可以有效地防止和减缓腰部肌肉和椎间盘的劳损。2.另外，弯腰搬重物、弯腰抱小孩、突然扭转腰以及在弯腰情况下强力后伸等动作都有可能损伤腰部的肌肉以及腰椎间盘。3.已经有腰痛症状者，应减少工作量，适当休息；最好能够卧床休息。4.应避免长时间看电视。不宜将电视机放得过高，而自己坐在矮的凳子上看电视，这时腰背部后凸，头颈向后仰，对颈椎及腰部都是不利的。看电视时最好坐在沙发上或者靠背椅上，腰部也尽量放一个垫枕，顶住腰部。每天看电视结束时，应当以腰部不至于疲劳酸痛为宜。5.睡觉的床铺应选择硬板床或者在木板床上放较硬的席梦思等弹性卧具，睡觉时的姿势以双下肢稍屈曲位，以侧卧位为好。医学课件园四、椎体边缘软骨结节椎体前缘软骨结节，又称椎缘骨、边缘骨、椎体边缘体、永存骨骺和椎角离断体等。椎体后缘软骨结节，多见于腰椎。医学课件园椎体前缘软骨结节发病机制包括外伤、永存骨骺及椎间盘突出等。目前，均倾向于后者，即在异常外力的作用下诱发髓核突出，使得椎体环状骨骺与椎体分离．形成三角形骨块。椎体后缘软骨结节曾被误为椎体后缘撕脱骨折．但手术病理征f刿其发病及构成与椎缘骨类似，实质为边缘性软骨结节的一种特殊类型。病变主要由疝入的髓核和软骨成分，骨质缺损区及掀起的骨块所构成，唯两者发生部位不同而已。因此，将两者统称为椎体边缘软骨结节更为恰当。医学课件园临床表现：①椎体前缘软骨结节：发病年龄和性别无差异，病程不等．有症状者多为腰腿疼。约半数无症状：②椎体后缘软骨结节：少数有外伤史，发病年龄以20岁～30岁居多，均有明显腰腿疼症状。医学课件园线：椎体前缘软骨结节以腰椎多见．约94％发生于腰4前上/下角，多为单椎体单发。也可合并Schmorl结节及椎间盘突出。侧位片上．椎体前缘上下角见大小不一的三角形骨块，周边硬化如皮质，内为松质．后缘为一斜面，与椎体缺损区相对应。骨块与椎体之间夹有一条厚薄一致的透亮带。椎体后缘软骨结节好发于腰椎后上、下缘，以腰4后下角多见，一般为单椎体发病，亦可多椎体发病。侧位片示椎体后上/下缘有弧状或切迹状骨质缺损，边缘硬化或毛糙不整。与缺损区相对应，有类圆形、锥形或不规则形骨块翘起并突人椎管内．骨块全部或部分与椎体分离。医学课件园：椎体前缘软骨结节表现为椎体前部半圆形或梭形骨质缺损，位于椎体前1/3．边缘硬化，缺损区CT值约70HU～90HU．与同层面椎间盘等密度。游离骨块位于缺损区前方，呈长条状或节段状，周围无软组织肿块。椎体后缘软骨结节的局限性骨质缺区则位于椎体后l/2～1/3．表现类似椎体前缘软骨结节。缺损区后方骨块突入椎管内，全部或部分与椎体分离，椎管狭窄，硬膜囊受压，多数病例均合并有同层面椎问盘突出。医学课件园：椎体前或后上下缘骨缺损区与同层面椎间盘等信号．周围硬化带呈T1短T2信号，游离的骨块亦长T1短T2信号。腰椎后缘软骨结节可同时合并硬膜囊或脊髓受压、变形及移位。医学课件园五、脊椎滑脱分椎弓崩裂性滑脱和退变性脊椎滑脱。分三类：(一)真性脊椎滑脱即因椎弓峡部骨不连所致之前滑脱，此类最多见。(二)假性脊椎滑脱无峡部骨不连，仅由于脊椎或间盘退行性改变，或其他原因所引起的椎体轻度前移位，较常见。（三）后滑脱较少见。共同症状为慢性腰腿痛，病人有显著之腰椎前突。单纯性峡不连多无明显临床症状，但由于腰骶部稳定性较差，局部软组织容易发生劳损。医学课件园一、椎弓崩裂性滑脱人体生长完全的脊椎，可分为椎体、椎弓、椎板、上下关节突、横突与棘突。上下关节突之间较为狭小的部分称为椎弓根峡部。如该部骨化不全，或有潜在的软骨缺损，即形成先天性峡部骨不连。其缺损区位于上下关节突之间，该椎体与后部椎板无骨性联接，与相邻椎体仅靠软组织联系。如该处发育薄弱，再加上某种程度的外伤或劳损，也可导致薄弱的峡部发生骨折。腰椎峡部裂是临床上下腰痛的常见病因之一，其基本病变是峡部骨断裂，至椎体小关节对抗剪切应力能力的丧失，腰椎失稳，最终导致椎体向前滑脱。医学课件园临床：椎弓崩裂多见于30～50岁男性，可分一侧性或两侧性，其棘突或正常，缺如或合并脊椎裂等其他畸形，临床上可无症状或滑脱，是发生腰腿痛的潜在内因。好发于L5、L4，两侧的椎弓崩裂，才会引起脊柱的滑脱下腰部持续或间歇疼痛，可伴一侧或双侧下肢放射痛医学课件园【病因】对于此病的发生，有两种原因。一种是先天性的。在胚胎期，椎弓尚未形成，至出生时仍然是分离的。出生后约1～2岁左右，椎弓开始联合。3～6岁后椎体与椎弓骨核融合。如果在发育过程中，椎弓没有联合，留下缝隙、缺口，则成为峡部裂。另一些学者认为此病系后天性，与外伤及劳损关系明确。认为椎弓崩裂是一种应力骨折或疲劳骨折，虽一次严重的损伤也可造成急性骨折，但通常的发生机制是重复的应力。运动员，尤其是体操和举重运动员，椎弓崩裂的发生率较高。医学课件园影像学检查：对于脊椎崩解及轻度滑脱，临床诊断困难，需行X线检查，常用的投影位置为前后位，侧位与斜位。（一）正位椎弓崩解在前后位上常不易显出，如有明显的峡部缺损，当裂隙之平面与X线平行时，可在环形阴影之下，见一密度减低的斜行阴影。如有明显之滑脱，可见滑脱椎体之下缘与下部椎体相重叠，呈新月形密度增厚。第5腰椎横突与椎体前缘相重叠。（二）侧位为两侧椎弓峡部缺损，可在椎弓根的后下方，上下关节突之间，见一斜行骨质密度减低阴影，其后部高于前部。如缺损为单侧则不容易见到。侧位片能鉴别真性与假性滑脱，前者脊椎的前后径增加；后者无改变，并可见椎间隙变窄，相邻椎体边缘骨质硬化，或唇样增生等退行性病变。医学课件园侧位片测量滑脱的方法⑴自第1骶椎平面之前缘，画一垂直线，该线应通过第5腰椎椎体之前下缘。如第5腰椎向前滑脱，此线将通过该椎体。⑵将第1骶椎上缘，分为四等分，正常时第5腰椎椎体与第1骶椎体后缘，形成一连续弧线。有滑脱时则第5腰椎体前移，前移1/4者为1°，2/4者为2°，3/4者为3°，全滑