腰椎椎间孔狭窄症

腰椎椎间孔狭窄症宿迁市第一人民医院骨科徐云杉2017-12-05腰椎椎间孔狭窄症腰椎椎间孔狭窄症（lumbarforaminalstenosis，LFS）是一种常见的脊柱退行性疾病，狭窄的椎间孔可使其内走行的神经根受压，在临床上可表现为下肢疼痛、麻木及无力等。目前临床上更多关注腰椎间盘退变和中央型腰椎管狭窄情况，而对椎间孔狭窄情况往往重视不足，这不仅容易导致LFS的漏诊，而且影响到治疗策略的正确制定，甚至导致术后患者症状不缓解或加重等腰椎手术失败综合征的出现。腰椎椎间孔狭窄症LFS的诊断椎间孔组成：相邻的上下椎弓根所围成的垂直区域，其内毗邻侧隐窝，其外为椎间孔出口区，上界为上位椎弓根下缘，下界为下位椎弓根上缘，前界为上位椎体后下缘和椎间盘后外缘，后界为关节突关节、椎板和黄韧带。形态：圆形、椭圆形或泪滴形正常大小：椎间孔高度为20～23mm，宽度8～10mm，面积为40～160mm2**Jenis.Spine.2001流行病学LFS占腰椎退行性疾病的8%～26%，占腰椎手术失败综合征患者的25%～58%*。腰椎间孔狭窄好发于L4/5和L5/S1节段，Aota等报道L4/5和L5/S1分别为52%和48%&;Jenis和An发现L3/4、L4/5和L5/S1分别占5%、15%和75%$。*Schofferman.SpineJ.2003&Aota.Spine.2007$Jenis.Spine.2001影像学分级主要基于常规仰卧位MRI，椎间孔形态、神经根周围脂肪或神经根形态改变情况等。Lee：0级：正常形态。1级,轻度椎间孔狭窄,神经根周围脂肪在两个相对方向上消失,神经根形态无改变;2级,中度椎间孔狭窄,神经根周围脂肪在四个方向上消失,神经根形态无改变;3级,重度椎间孔狭窄,神经根形态改变。0级1级2级3级TaeSeokJeong.JKoreanNeurosurgSoc.2017临床表现及诊断影像学上表现为腰椎椎间孔狭窄并不意味有临床症状。表现：1、神经根受压的症状和体征,如下肢疼痛麻木、肌无力和反射减弱等2、还可出现一些特征性表现如下肢静息痛(76%VS35%)、坐位和夜间下肢痛、Kemp征等3、Kemp征:腰椎伸向疼痛侧时可导致椎间孔狭窄加重,从而下肢疼麻症状加重即阳性,其在LFS患者中的发生率高达79%~85%。4、多节段椎间孔狭窄时选择性神经根阻滞常作为术前诊断LFS的重要手段之一诊断要点：(1)下肢疼麻、肌无力及反射改变,尤其是下肢静息痛;(2)Kemp征阳性;(3)影像学检查表现椎间孔狭窄;(4)选择性神经根阻滞是确定责任节段最直接方式;(5)当合并中央型椎管狭窄和侧隐窝狭窄时,若出现明显的下肢根性疼痛且同侧椎间孔在影像学上表现严重的狭窄,应该警惕LFS的存在;腰椎椎间孔狭窄症的治疗在LFS早期和病情较轻时,应首先考虑保守治疗,包括理疗、非甾体类抗炎药应用及选择性神经根阻滞等。根据椎间孔狭窄减压的方式分为两大类:间接减压和直接减压。2.1间接减压椎间孔间接减压指通过增加脊柱前中柱和/或后柱高度而非直接去除椎间孔结构,从而增加椎间孔高度和面积,达到椎间孔狭窄减压和治疗目的。根据作用机制及器械不同分为棘突间装置置入、椎弓根钉棒系统固定和椎间融合器置入。棘突间装置棘突间装置置入:Coflex、X-stop等。其设计理念主要是棘突间装置置于棘突间达到恢复椎间孔高度或面积、限制脊柱过度后伸及提供脊柱动态稳定性。优点：手术切口小、置入过程简便、可在局麻下完成。适合老年及体弱患者*禁忌症：不超过两节段，腰椎滑脱、腰椎不稳、脊柱侧凸及关节突关节退变。并发症：棘突骨折、椎间盘高度降低、腰椎后凸及棘突间装置移位或失效。椎弓根钉棒系统固定椎弓根钉棒系统固定：椎弓根钉棒系统撑开可对椎间孔间接减压。撑多少？Inufusa等做了尸体研究：2-6mm撑开时L4/5和L5/S1椎间孔面积分别增加了22.6%和39.2%。超过6mm，椎间孔面积增大趋势减少。**InfusaA，SPINE，1996.2.2直接减压椎间孔致狭窄结构如椎板、关节突关节、黄韧带、椎间盘、椎体后缘骨赘或椎弓根等直接切除,达到神经根减压及治疗椎间孔狭窄症的目的。根据手术入路的不同分为后正中入路、后外侧入路。后正中入路（PLIF）全椎板切除及双侧关节突关节切除（Watanabe*）；有限地切除椎板和关节突关节治疗多节段LFS（Seong＃）广泛剥离椎旁肌肉，同时为了充分减压不得不牺牲脊柱的维稳结构如关节突关节、椎板峡部及韧带等非直视下对椎间孔减压：减压不充分和椎间孔内神经根尤其是背根神经节受到机械压迫或牵拉*WatanabeK.JSpinalDisordTech,2011.＃Seong.AsianSpineJ,2011.后外侧入路后外侧入路(Wiltse入路):直视下对椎间孔减压.（TLIF，椎间孔成形术等）微创下椎间孔入路:①切除突出的椎间盘和后缘骨赘；②切除关节突关节小结1.LFS是一种常见的脊柱退行性疾病2.诊断要充分结合临床表现和影像学检查3.特征性临床表现包括下肢静息痛、Kemp征、坐位和夜间下肢痛(合并根性症状的腰椎管狭窄症)4.手术治疗:间接减压和直接减压.5.棘突间装置置入、椎间融合器置入及椎弓根螺钉固定撑开6.直接减压后正中入路、后外侧入路（Wiltse入路）