中医妇科学2恶阻胎漏胎动不安堕胎小产

中医妇科学河北医科大学附属三院中医科赵藏朵第十章妊娠病妊娠期间，发生与妊娠有关的疾病，称妊娠病，亦称胎前病。妊娠病不但影响孕妇的健康，还可妨碍胎儿的正常发育，甚至造成堕胎、小产，因此必须注意平时的预防和发病后的调治。临床常见的妊娠病有妊娠恶阻、妊娠腹痛、胎漏、胎动不安、滑胎、小产、胎死不下、异位妊娠、胎萎不长、鬼胎、胎气上逆、胎水肿满、妊娠肿胀、妊娠心烦、妊娠眩晕、妊娠痫证、妊娠咳嗽、妊娠失音、妊娠小便淋痛、胎位不正、过期不产等。第十章妊娠病妊娠病的发病原因，不外乎外感六淫、情志内伤以及劳逸过度、房室不节、跌仆闪挫等。其发病机理：受孕以后，阴血聚于冲任以养胎，致使孕妇机体处于阴血偏虚，阳气偏亢的生理状态；同时随着胎体渐长，往往影响气机之升降，这些生理变化，多数孕妇皆能适应，若素有脏腑气血偏盛偏衰（如体质因素影响），或孕后复感邪气，则可伤及脏腑、气血或冲任，从而发生妊娠病。妊娠病的辩证要点，需要了解妊娠月份、胎儿情况，孕妇的全身症状及舌苔、脉象等，运用四诊八纲进行综合分析，确定其诊断。临床常借助妊娠试验、B超及相关实验检查等协助诊断。第十章妊娠病妊娠病论治过程上，要注意三个问题。首先，通过妊娠试验和B超检查，确定妊娠为第一要务，同时根据其他证候及检查所见，确定其为何种妊娠。其次，辩明母病胎病的不同，如因母病致胎不安者，当重在治疗母病，母病去则胎自安；若因胎不安而致母病者，应重在安胎，胎安则母病自愈。再次，选方用药须知刻刻顾护胎元。第十章妊娠病妊娠病的治疗原则，是治病与安胎并举。具体治疗大法有三：补肾，目的在于固胎之本，用药以补肾益阴为主；健脾，目的在于益血之源，用药以健脾养血为主，疏肝，目的在于通调气机，用药以理气清热为主。若胎元异常，胎殒难留，或胎死不下者，则安之无益，宜从速下胎以益母。妊娠期间，用药时凡峻下、滑利、祛瘀、破血、耗气、散气以及一切有毒药品，都宜慎用或禁用。但在病情需要的情况下，如妊娠恶阻也可适当选用降气药物，所谓“有故无殒，亦无殒也”。惟须严格掌握剂量，并当“衰其大半而止”，以免动胎、伤胎。第一节恶阻[概说]妊娠二、三月，恶心呕吐，头重眩晕，心中烦闷，恶闻食气，或食入即吐，称为“恶阻”，古人也有叫“子病”、“病儿”、“食病”、“阻病”的。这是妊娠期最常见的疾患。严重的可使孕妇迅速消瘦，或诱发其他疾病。产生恶阻的原因，主要是胃气不降，冲脉之气上逆所致。常见的有胃虚、肝热、痰滞三种证型。本病的治疗原则，以调气和中，降逆止呕为主。轻者不必服药，只须在饮食情志方面加以注意。如病情较重，当根据不同的病因，配合清热豁痰等法。禁用升散之剂。恶阻[病因病机]一、胃虚：胃气素虚，受孕之初，月经停闭，血海不泻，冲脉之气较盛，冲脉丽于阳明，其气上逆犯胃，胃虚不能下降，反随逆气上冲，而致呕恶。二、肝热：平素肝阳偏亢，或郁怒伤肝，肝失条达。孕后血聚养胎，肝血益虚，阴虚阳盛，木火上炎。肝脉挟胃贯膈，木升土逆，遂致恶心呕吐。三、痰滞：脾阳不足，痰饮停滞。妊娠之后，经血壅闭。冲脉之气上逆，痰饮随逆气上冲而致呕恶。正如戴思恭《证治要决》所说：“其人宿有痰饮，血壅遏而不行，故饮随气上。恶阻[诊断与鉴别诊断]一、诊断（一）病史有停经史、早期妊娠反应，多发生在孕3个月内。（二）病状呕吐发作频繁，厌食，甚则可导致全身乏力，精神萎靡，明显消瘦，全身皮肤和黏膜干燥，目巢凹陷，体重下降，严重者可出现血压降低。体温升高，黄疸，嗜睡和昏迷。恶阻（三）检查1、妇科检查为妊娠子宫2、实验室检查尿妊娠试验阳性，尿酮体阳性。为辨别病情轻重，可进一步测定外周血红细胞计数、血细胞压积、血红蛋白、二氧化碳结合力、血酮体、血钾、钠、氯等电解质，必要时作尿素氮、肌酐及胆红素测定，记24小时尿量等。恶阻二、鉴别诊断（一）与葡萄胎的鉴别葡萄胎患者多恶心呕吐，可伴有不规则阴道出血，水泡样物排出。妇科检查发现子宫大于妊娠月份。B超检查可明确诊断。（二）与妊娠期合并病毒性肝炎的鉴别急性病毒性肝炎有与肝炎患者密切接触史，接受输血、注射血制品的病史；恶心呕吐、食欲减退的同时伴有厌油腻、腹胀腹泻及肝区痛，有的高热、黄疸；检查肝脏肿大，有压痛；肝功能、HBsAHg、血清胆红素的化验检查等可资鉴别。恶阻（三）与急性胆囊炎的鉴别急性胆囊炎可有饱餐病史；右上腹绞痛，向右肩放射，伴有恶心呕吐，并可有高热，寒战；右上腹肌紧张、反跳痛，化验白细胞增多等。（四）与妊娠合并急性胰腺炎的鉴别急性胰腺炎有饱食或饮酒史，突然上腹剧痛，向左肩或腰部放射，伴有恶心呕吐、发热等；尿或血清淀粉酶测定有意义。（五）与妊娠合并急性阑尾炎的鉴别急性阑尾炎有腹痛，开始于脐周或中上腹部，伴有恶心呕吐，随后腹痛转移到右下腹；有压痛及反跳痛，伴腹肌紧张，出现体温升高和白细胞增多。恶阻[辩证论治]辩证应着重了解呕吐物的性状、色、质、气味，结合全身表现、舌脉进行综合分析，以辨其寒、热、虚、实。治疗大法以调气和中，降逆止呕为主。并应注意饮食和情志的调节，用药宜忌升散之品。恶阻一、胃虚型主要证候:妊娠早期，恶心呕吐，吐出食物，甚则食入即吐，脘腹胀闷，不思饮食，头晕体倦，怠惰思睡，舌淡，苔白，脉缓滑无力。证候分析:孕后血聚于下以养胎元，冲气偏盛而上逆，胃气虚弱，失于和降，冲气夹胃气上逆，是以呕吐不食，或食入即吐；脾胃虚弱，运化失职，因而脘腹胀闷，不思饮食；中阳不振，清阳不升，则头晕体倦，怠惰思睡。舌淡，苔白，脉缓滑无力，为脾胃虚弱之征。治疗法则:健胃和中，降逆止呕恶阻方药举例:香砂六君子汤（《名医方论》）。人参白术茯苓甘草半夏陈皮木香砂仁生姜大枣方中人参、白术、茯苓、甘草、大枣健脾养胃，益气和中，生姜、半夏降逆止呕；砂仁、木香、陈皮理气和中。全方补脾胃，降逆气，使呕吐得止。若脾胃虚寒者，酌加丁香、白豆蔻以增强温中降逆之力；若吐甚伤阴，症见口干便秘者，宜去木香、砂仁、茯苓等温燥或淡渗之品，酌加玉竹、麦冬、石斛、胡麻仁等养阴和胃；若孕妇唾液分泌量异常增多，时时流涎者，古称“脾冷流涎”，原方可酌加益智仁、白豆蔻温脾化饮，摄涎止唾。恶阻二、肝热型主要证候：妊娠早期，呕吐酸水或苦水，胸胁满闷，嗳气叹息，头晕目眩，口苦咽干，渴喜冷饮，便秘溲赤，舌红，苔黄燥，脉弦滑数。证候分析：孕后冲气夹肝火上逆犯胃，故呕吐酸水或苦水；肝郁气滞，气机不利，是以胸胁满闷，嗳气叹息，肝火上逆，因而头晕目眩，口苦咽干，热盛伤津，故渴喜冷饮，便秘溲赤。舌红，苔黄燥，脉弦滑数，为肝热内盛之征。治疗法则：清肝和胃，降逆止呕。恶阻方药举例：加味温胆汤（《医宗金鉴》）。陈皮制半夏茯苓甘草枳实竹茹黄芩黄连麦冬芦根生姜方中黄芩、黄连、竹茹清肝热，除烦止呕；枳实、陈皮宽胸和胃，调气降逆；半夏、茯苓、生姜除温化痰，降逆止呕，麦冬、芦根养阴清热，除烦止呕；甘草调和诸药。全方有清肝和胃，降逆止呕之效。若呕甚伤津，五心烦热，舌红口干者，酌加石斛、玉竹、麦门冬以养阴清热；便秘者，酌加胡麻仁润肠通便。恶阻三、痰滞型主要证候：妊娠早期，呕吐谈涎，胸膈满闷，不思饮食。口中淡腻，头晕目眩，心悸气短，舌淡胖，苔白腻，脉滑。证候分析：痰湿之体，或脾虚停饮，孕后血壅气盛，冲气逆，夹痰饮上泛，故呕吐谈涎，膈间有痰饮，中阳不运，故胸膈满闷，不思饮食，口中淡腻，痰饮中阻，清阳不升，故有头晕目眩，饮邪上凌心肺，则心悸气短。舌淡胖，苔白腻，脉滑，也为痰饮内停之征。治疗法则：化痰除湿，降逆止呕。恶阻方举举例：青竹茹汤（《济阴纲目》）。鲜竹茹橘皮白茯苓半夏生姜方中半夏、橘皮燥湿化痰，降逆止呕；茯苓除烦止呕，茯苓、生姜健脾温胃，渗湿止呕。共收除湿化痰，降逆呕之效。若脾胃虚弱，痰湿内盛者，酌加苍术，白术健脾燥湿，兼寒者，病见呕吐清水，形寒肢冷，面色苍白，酌加丁香，白豆蔻以温中化痰，降逆止呕，若夹热者，病见呕吐黄水，头晕心烦，喜食酸冷，酌加黄芩，知母、前胡、或用《济阴纲目》芦根汤（芦根、竹茹、橘皮、麦冬、前胡）以祛痰浊，清邪热。恶阻上述三型者可因呕吐不止，不能进食，而导致阴液亏损，精气耗散，出现精神萎靡，形体消瘦，目巢下陷，双目无神，四肢无力，严重者，呕吐带血样物，发热口渴，尿少便秘，唇舌干燥，舌红，苔薄黄或光剥，脉细滑数无力等气阴两亏的严重证候（查尿酮体常呈强阳性反应）。治宜益气养阴，和胃止呕。方用生脉散合《温病条辨》增液汤（玄参、麦冬、生地）酌加乌梅、竹茹、芦根。呕吐带血样物者，酌加藕节、乌贼骨、乌梅炭养阴清热，凉血止血，必要时，采用中西医结合治疗，给以输液，纠正酸中毒及电解质紊乱。若经治疗无好转，或体温增高达38℃以上，心率超过120次/分钟，或出现黄疸时，应考虑终止妊娠。第三节胎漏、胎动不安、堕胎小产[概说]怀胎以后，阴道不时下血，量少，或时下时止，或淋漓不断，并无腰胀、腹痛、小腹坠胀现象，称为“胎漏”，亦称“胞漏”或“漏胎”。如先感胎动下坠，继有轻微的腹胀，或阴道内有少许血液流出，这种症状，称为“胎动不安”。胎漏、胎动不安、堕胎小产如上述症状持续不止，腰酸，小腹下坠加重，流血增多，以致流产的，称“堕胎”或“小产”。一般在怀孕三月以内，胎儿还未成形的，称为“堕胎”；在三月以外，已经形成的，称为“小产”，又叫“半产”。在堕胎或小产之后，下次受孕，仍如期而坠的，称为“滑胎”。妊娠胎漏，或胎动不安，常是堕胎、小产的先兆，应及时注意治疗。产生上述诸症的因素，主要是气血不调，冲任不固所致。其治疗原则，应以调气养血为主。气血调和，冲任得固，可免堕胎之于。胎漏、胎动不安、堕胎小产[病因病机]本病的发病机理，主要在于冲任不固，不能摄血养胎。因为冲为血海，任主胞胎，冲任之气固，则胎有所载，血有所养，才能正常地生长发育。反之，就会发生胎漏、胎动不安等病。至于导致冲任不固的机理，又有气虚、血虚、肾虚、血热、外伤等。将在以下分别叙述。一、气虚：孕妇体弱，或孕后曾患他病损伤正气，或脾胃素虚中气不足，以致冲任之气不固，不能约制其经血，形成胎漏；或冲任不固，不能载胎而为胎动不安。胎漏、胎动不安、堕胎小产二、血虚：平素血虚，或孕后恶阻甚重，以致脾胃虚弱，不能化水谷为精微，上奉于心而生血，血少则冲任之血亦不足，不能养胎而胎动不安。三、肾虚：禀赋素弱，先天不足，肾气虚怯；或孕后房室不慎，纵欲不节，伤耗肾气，肾虚冲任不固，胎失所养，就会导致胎动不安。四、血热：素体阳盛，孕后阴血聚以养胎，阳气偏旺，阳盛则热，下扰血海，迫血妄行，损伤胎气而动不安。五、外伤：跌仆闪搓，或劳力过渡损伤冲任，气血紊乱，不足以养胎载胎，以致胎动不安。胎漏、胎动不安、堕胎小产[辩证施治]本病除各种不同因素所致的各种征候，应分别辨识而外，胎漏、胎动不安等病的临床表现，亦各有不同。其中胎漏又易与“激经”、“妊娠尿血”相混淆，应注意鉴别。胎漏、胎动不安、堕胎小产病名证状阴道流血腰酸腹胀胎下坠胎漏流血，或流黄豆汁样液体无无胎动不安不流血，或有少量流血轻轻坠胎小产流血由少而多由轻而重很明显，并随腰酸腹胀而加重，最后胎儿产出胎漏、胎动不安、堕胎小产鉴别表胎漏、胎动不安、堕胎小产病名临床表现流血时间与停止时间胎漏不规则的阴道出血，色淡，或如黄豆汁常在妊娠二、三月开始，不能自止激经孕后，月经仍按周期而来，量较小，精神饮食如常，或早期有恶阻有孕而月经不停，到妊娠四、五月自止妊娠尿血血从尿道出，排尿时才能发现，无淋漓自下情况无定期胎漏、激经、妊娠尿血鉴别表胎漏、胎动不安、堕胎小产本病治法，以调气、养血、安胎为主。并根据不同情况，佐以补气、固肾、清热之品。如下血过多，小腹坠胀特甚，或胎儿已死腹中不能安的，又应当从速促其流产，以免发生意外。如胎已坠出，则按产后处理。胎漏、胎动不安、堕胎小产一、气虚胎漏、胎动不安1、主证：妊娠初期，阴道不时下血，色淡如黄水，或腰酸腹胀，胎动下坠，面色晄白，精神委靡，甚或流血增多，其胎欲坠，舌淡，苔薄，脉浮滑无力，或沉弱。2、证候分析：气虚不能摄血载胎，以致胎漏下血，或胎动不安。不能化血为赤，则色淡如黄水。中气下陷，冲任不固，不能载胎，则腰酸腹胀，胎动欲坠，甚至流血增多，其胎欲坠。气虚阳不展布，则面色光白，精神委靡。舌淡，苔薄，脉浮滑或沉弱，亦属气虚血少之候。胎漏、胎动不安、堕胎