中医学院西内重点1

1慢性支气管炎病因：1、吸烟（最主要的发病因素）2、空气污染（刺激性烟雾及气体）3、感染（慢支发生发展的重要因素）4、其他（冷空气，过敏，机体内因素）分型单纯性和喘息型单纯性主要表现为反复咳嗽，咳痰，不伴有喘息；喘息型除了咳嗽、咳痰以外，尚伴有喘息，哮鸣音，其喘鸣在阵发性咳嗽时加剧，睡眠时明显。分期急性发作期（一周内出现脓性或黏液脓性痰，痰量明显增加，或伴有发热等炎症表现或咳痰喘任何一项明显加剧）慢性迁延期（指有不同程度的咳痰喘症状，迁延一个月以上者）临床缓解期（指经过治疗或临床缓解，症状基本消失或偶有轻微咳嗽，少量咳痰，保持两个月以上者）慢性阻塞性肺病（COPD）：是一种以持续存在的气流受限为特征的肺部疾病。气流受限不完全可逆，呈进行性发展，主要累及肺部，也可引起肺外各器官的损害。慢性肺源性心脏病病因1支气管、肺疾病（慢性阻塞性肺疾病最常见）2严重的胸廓畸形3肺血管疾病4神经肌肉疾病并发症1肺性脑病（指慢性肺、胸疾病伴有呼吸衰竭，出现缺氧、二氧化碳潴留而引起精神障碍、神经系统症状的一种综合征，为肺心病死亡的首要原因）2酸碱平衡失调及电解质紊乱3心律失常4休克5消化道出血6其他支气管哮喘是一种由肥大细胞。嗜酸性粒细胞、淋巴细胞等多种炎症细胞介导的气道慢性炎症。鉴别诊断心源性哮喘是指由于左心衰竭引起肺血管外液体量过度增多甚至渗入肺泡而产生的哮喘。临床表现为呼吸困难、紫绀、咳嗽、咳白色或粉红色泡沫痰，与支气管哮喘症状相似，但心源性哮喘多有高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、风心病二尖瓣狭窄等病史和体征，两肺不仅可闻及哮鸣音，尚可闻及广泛的水泡音。左心界扩大，心率增快，心尖部可闻及奔马律。影像学表现为以肺门为中心的蝶状或片状模糊阴影。鉴别困难者，可先静脉注射氨茶碱或雾化吸入β2受体激动剂，待症状缓解后再做进一步的检查。注意，此时忌用肾上腺素和吗啡，以免抑制呼吸，造成生命危险。肺炎临床表现多数起病急骤，常有受凉淋雨、劳累、病毒感染等诱因，多有上呼吸道感染的前驱症状。病程7~10天。症状1寒战高热2咳嗽咳痰3胸痛4呼吸困难5其他（恶心呕吐等消化道疾病，严重感染者可出现神志模糊、烦躁等）体征呈急性热病容，呼吸浅速。面颊绯红，部分有鼻翼扇动，口唇单纯疱疹。早期肺部体征无明显异常，或仅有少量湿啰音，呼吸音低，有胸膜摩擦音等。典型的肺实变体征有患侧呼吸运动减弱、触觉语颤增强，叩诊呈浊音，听诊呼吸音降低或消失，并可出现支气管呼吸音，消散期可闻及湿性啰音。重症患者有肠充气，上腹部压痛多与炎症累及膈胸膜有关。少数重症患者还可出现休克，血压在24小时之内骤降，多见于老年患者；可伴有败血病，出现皮肤、黏膜出血点，巩膜黄染；如累及脑膜时，可有颈部抵抗及出现病理性反射，心率增快，肺底出现湿啰音，提示心功能不全。并发症严重败血病或毒血症者易发生感染性休克，尤其是老年人。其他并发症有胸膜炎、脓胸、心肌炎、脑膜炎、关节炎等。治疗：①一般治疗②对症治疗③抗菌药物治疗：首选青霉素G；青霉素过敏—红霉素、阿奇霉素；重症患者—氟喹诺酮类（莫西沙星）、头孢菌素类（头孢唑啉钠、头孢曲松）；多重耐药菌株感染—万古霉素、替考拉宁④感染性休克的处理1一般处理2补充血容量（抢救感染性休克的重要措施）3纠正水、电解质和酸碱平衡紊乱4糖皮质激素的应用5血管活性药物的应用6控制感染7防治心肾功能不全肺结核临床类型一、原发性肺结核二、血行播散型肺结核1急性粟粒型肺结核2亚急性血行播散型肺结核三、继发性肺结核1浸润性肺结核2空洞性肺结核3结核球4干酪样肺结核5纤维空洞型肺结核四、结核性胸膜炎1干性胸膜炎2渗出性胸膜炎五、菌阴肺结核六、其他肺外结核实验室及其他检查1结核菌检查（最特异性）2影像学检查（胸部X线检查是早期诊断肺结核的主要方法）3结核菌素试验（是诊断有无结核感染的参考指标）4其他检查原发性支气管肺癌临床表现1原发性肿瘤引起的表现（咳嗽为常见的早期症状）2肺外胸内扩展引起的表现（钝痛，定点或局部压痛，咽下困难）3胸处转移引起的表现4肺外表现（副癌综合征）诊断对40岁以上长期大量吸烟者有下列情况应注意肺癌的可能1刺激性咳嗽持续2~3周，治疗无效。2原有慢性呼吸道疾病，咳嗽性质改变者。3持续痰中带血而无其他原因可解释者4反复发作的同一部位的肺炎，特别是肺段性肺炎。5原因不明的肺脓肿，无中毒症状，无大量脓痰，抗感染治疗效果不显著。6原因不明的四肢关节疼痛及杵壮指（趾）7X线的局限性肺气肿或段、叶性肺不张、孤立性圆形病灶和单侧性肺门阴影增大者。8原有肺结核病早已稳定，而形态或性质发生改变者9无中毒症状的胸腔积液，尤以血性、进行性增加者。心力衰竭病因(一)原发性心肌损害1缺血性心肌损害（冠状动脉粥样硬化型心脏病心肌缺血和心肌梗死（最常见））2心肌炎和心肌病3心肌代谢障碍性疾病(二)心脏负荷异常1压力负荷（后负荷）过重2容量符合（前负荷）过重3心室前负荷不足诱因1感染(最常见）2心律失常3血容量增加4过度劳累或情绪激动5药物治疗不当6原有心脏疾病加重或并发其他疾病心功能分级NYHAⅠ级：患者有心脏病但日常活动不受限制，平时一般活动不引起疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅱ级：心脏病患者的体力活动受到轻度限制，休息时无自觉症状，但平时一般活动下可出现疲乏、心悸、呼吸困难或心绞痛。Ⅲ级：心脏病患者的体力活动明显受限，小于一般活动即可引起上述症状。Ⅳ级：心脏病患者不能从事任何体力活动，休息状态下也可出现心力衰竭的症状，体力活动后加重。慢性心力衰竭临床表现：临床上以左心衰竭较常见，多见于高血压性心脏病、冠状动脉粥样硬化心脏病，二尖瓣及主动脉瓣关闭不全等。左心衰竭（以肺淤血及心排血量降低表现为主）症状1.呼吸困难（1）劳力性呼吸困难（最早出现）（2）端坐呼吸（3）夜间阵发性呼吸困难。2.咳嗽、咳痰、咯血3.其他（乏力、疲倦、头昏、心慌等）体征1.肺部体征：湿性啰音多见于肺底部。2.心脏体征：心脏扩大，心率加快肺动脉瓣区第二心音亢进、心尖区可闻及舒张期奔马律和（或）收缩期杂音，交替脉。右心衰竭（体静脉淤血的表现为主）洋地黄类正性肌力药物（地高辛、西地兰）适应症：适应于中、重度收缩性心力衰竭，快速房颤等。现常在使用利尿剂、ACEI和β受体阻滞剂等治疗过程中仍有心力衰竭症状者，可加用地高辛。禁忌症：①洋地黄中毒时。②预激综合征合并房颤。③二度及三度房室传导阻滞。④病态窦房结综合征。⑤单纯舒张性心力衰竭如肥厚性心肌病，因增加心肌收缩力可能使原有的血流动力学阻碍加重。急性心力衰竭（坐氧吗利扎，扩强茶其他）治疗1.保持正确体位2.吸氧3.吗啡4.快速利尿5.血管扩张剂①硝普钠②硝酸甘油③冻干重组人脑钠肽（rhBMP）6.洋地黄类药物—西地兰：房颤伴快速心事率，并已知有心室扩大伴左室收缩功能不全7.氨茶碱8.其他正性肌力药9.机械辅助治疗10.其他室性期前收缩由希式束分叉以下的异位起搏提前激动产生的期前收缩。心电图特点，①提前发生的宽大畸形的QRS波群，时限通常≥0.12s，T波方向多与QRS波群的主波方向相反②提前出现的QRS波群前无P波或无相关的P波。③完全性代偿间歇治疗1无器质性心脏病者：①若无明显症状则不需要药物治疗，应避免劳累、精神过度紧张和焦虑，戒烟戒酒，不饮浓茶和咖啡等，鼓励适当运动②如无效则应药物治疗，包括镇静剂、抗心律失常药物等，β受体阻滞剂为首选。2器质性心脏病者：①应加强病因治疗及去除诱因，纠正酸碱平衡及离子紊乱，注意补钾补镁等②对复杂性期前收缩可酌情选用β受体阻滞剂或胺碘酮等，尽量减少恶性室性期前收缩的数量③对于严重器质性心脏病的患者，应早期应用β受体阻滞剂，减少致命性心律失常的发生。房颤1.典型的房颤体征：心律绝对不规则，第一心音强弱不等、脉搏短拙。2.房颤的心电图特征：①P波消失，仅见心房电活动呈振幅不等、形态不一、间隔绝对不规律的f波，频率为350~600次/分。②QRS波群形态和振幅略有差异，RP间期绝对不等。③QRS波群形态通常正常，当心室率过快，发生室内差异性传导时，QRS波群增宽变形。如房颤伴三度或完全性房室传导阻滞时，可见逸博心律。3.治疗原则：①复律治疗②控制心室率③抗凝治疗高血压病正常血压120和80；正常高值120～139或80～89；高血压≥140或≥90。1级高血压（轻度）140～159或90～99；2级高血压（中度）160～179或100～109；3级高血压（重度）≥180或≥110；单纯收缩期高血压≥140和90。治疗目标：应在患者能耐受的情况下逐步降压达标。①一般高血压患者：应将血压降至140/90mmHg。②65岁及以上的老年人：收缩压控制在150mmHg以下，如能耐受还可进一步降低。③伴有肾脏疾病、糖尿病或病情稳定的冠心病的高血压患者：治疗更宜个体化，一般可以将血压降至130/80mmHg以下。④脑卒中后的高血压患者：一般血压目标为140/90mmHg。⑤处于急性期的冠心病或脑卒中患者：应按照相关指南进行血压管理。舒张压低于60mmHg的冠心病患者，应在密切监测血压的情况下逐渐实现降压达标。降压药物治疗：（一）降压药物应用的基本原则：1.小剂量；2.优先选择长效制剂；3.联合用药；4.个体化（二）常用降压药物：①钙通道阻滞剂（CCB）：包括二氢吡啶类钙拮抗剂和非~：硝苯地平、维拉帕米、2氨氯地平、非洛地平。②血管紧张素转换酶抑制剂(A-CEI)：卡托普利、依那普利、雷米普利。③血管紧张素Ⅱ受体拮抗剂(ARB)：氯沙坦、缬沙坦、替米沙坦、厄贝沙坦。④β受体阻滞剂：比索洛尔、阿替洛尔，美托洛尔。⑤利尿剂：吲哒帕胺，氢氯噻嗪。⑥α受体阻滞剂：哌唑噻、多沙唑嗪、特拉唑嗪。⑦肾素抑制剂：阿利吉化。冠状动脉粥样硬化性心脏病：病因：冠状动脉粥样硬化使管腔狭窄或阻塞，或（和）冠状动脉功能性改变（痉挛），导致心肌缺血或缺氧或坏死而引起。危险因素：①血脂异常②高血压③吸烟④糖尿病或糖耐量异常⑤年龄、性别心绞痛1.典型心绞痛：①诱因：体力劳动，情绪激动、饱食、寒冷、吸烟、心动过速、休克等。②部位：胸骨体上段或中段后方，可涉及心前区，范围有手掌大小，常放射到左肩，左臂内侧达无名指和小指，或至咽、颈及下颌部。③性质常为压迫、憋闷、紧缩感。④持续时间：历时短暂，一般为3~5分钟，很少超过15分钟。⑤缓解方式：去除诱因和（或）舌下含服硝酸甘油可迅速缓解。2.变异型心绞痛：发作时，心电图ST段抬高的表现。急性心肌梗死（AMI）1.先兆其中最常见的是原有的稳定性心绞痛变为不稳定型，或既往无心绞痛，突然出现心绞痛，且发作频繁、性质较剧，持续较久，硝酸甘油疗效较差，诱发因素不明显等。2.症状：①疼痛②心律失常③低血压和休克④心力衰竭⑤胃肠道症状。⑥其他：发热出汗，头晕乏力等。3.体征：4.心电图特征性改变（1）ST段抬高性MI：①宽而深的Q波或QS波，反映心肌坏死。②ST段抬高呈弓背向上型，反映心肌损伤③T波倒置，往往宽而深，两支对称，反应心肌缺血。（2）非ST段抬高性MI：无病理性Q波，普遍性ST段压低≥0.1mV，但aVR导联（V1）ST段抬高或有对称性T波倒置。也仅有T波倒置改变的心肌梗死。二尖瓣狭窄症状：①呼吸困难②咯血③咳嗽④压迫症状⑤右心衰竭。体征：①两颧潮红、口唇轻度紫绀，“二尖瓣面容”②明显右室肥厚者心尖搏动弥散、左移③心尖部可触及舒张期震颤④叩诊心浊音界向左扩大，心腰消失而呈梨形。听诊：①心尖区局限性舒张中晚期、低调隆隆样、递增型杂音②心尖区S1尖锐、短促而响亮（拍击性第一心音）③二尖瓣开放拍击音为紧跟S2的短促。清脆的拍击样音④肺动脉瓣区S2亢进、分裂⑤肺动脉瓣区舒张期杂音⑥三尖瓣区听闻及收缩期吹风样杂音，吸气时增强可向心尖区传导⑦还可有肝脏搏动。可伴有右心衰竭体征慢性胃炎病因：①Hp感染（最主要）②自身免疫③其他胃镜及活组织病理学检查是确诊依据。Hp检测有助于病因诊断。消化性溃疡病因①Hp②非甾体抗炎药③胃酸和胃蛋白酶④其他：吸烟，遗传，应激，胃、十二指肠运动异常病理DU多发生在十二指肠球部前壁，1cm；GU多发生在胃角和胃窦小弯侧2cm。实验室检查：①