中医护理诊断程序及护理原则.

Logo中医诊断周建龙CompanyLogo仁术勤和舌诊概要舌诊舌态舌形舌质舌色舌神舌苔苔色苔质正常舌鲜明滋润淡红、淡白、红、绛、青紫老嫩、胖瘦、点刺、裂纹痿软、强硬、歪斜、颤动、吐弄白、黄、灰、黑、绿厚薄、润燥、腻腐、剥脱仁术勤和问诊概要一问寒热二问汗，三问头身四问便，五问饮食六问胸，七聋八渴俱当辨，九问旧病十问因，再兼服药参机变，妇人尤必问经期，迟速闭崩皆可见，再添片语告儿科，天花麻疹全占验。现代还需问睡眠，再加疼痛十问全。十问歌仁术勤和问诊概要1.部位：头、胸、脘腹头部：与经脉循行有关。问疼痛部位、性质头面属阳明经头侧属少阳经头项属太阳经仁术勤和问诊概要1.部位：头、胸、脘腹胸部：多为心肺病变。胸闷痛而痞满——痰饮胸胀痛而走窜——气滞胸痛伴潮热、盗汗——肺痨（肺结核）胸痛而咳脓腐腥臭痰——肺痈胸前憋闷，痛如刀绞——胸痹问疼痛部位、性质仁术勤和问诊概要1.部位：头、胸、脘腹脘腹：多为脾胃病变。痛而喜暖、喜按——为寒、虚。痛而喜冷、拒按——为热、实。问疼痛部位、性质仁术勤和问诊概要2.性质胀、走窜痛——气滞刺痛、固定通——血瘀重痛——湿困绞痛——有形实邪（蛔虫钻胆）隐痛——虚问疼痛部位、性质仁术勤和问诊概要问饮食与口味《内经》：“脾和则口能知五谷矣。”又曰：“胃者，水谷之海。”仁术勤和玉汝于成9七问饮食口味意义：了解气血的盛衰，津液的盈亏，胃气的强弱要点：饮食的喜好和多少问口不渴饮饮问渴饮口渴多饮食渴不多饮口味内容问食欲、食量减退问食欲、食量增加问偏嗜食物仁术勤和玉汝于成10问饮食口味－内容－问渴饮口不渴饮津液未伤热邪不甚问寒证、湿证口渴多饮热甚津伤渴消渴伤津因病或误治伤津饮营热渴不多饮瘀血湿热痰饮阳气亏虚仁术勤和玉汝于成11问饮食口味偏偏食异物－小儿虫积嗜喜食酸辣－妊娠反应食喜食肥甘－易生痰湿物喜食辛辣－易生燥热口味：五行配五脏、五行配五味仁术勤和玉汝于成12问二便（一）大便水谷需经胃之腐熟，脾之运化，升清降浊，浊者经大肠传化而成粪便排出。故问大便（便秘、泄泻、便质异常、排便感觉异常）可了解脾、胃、大肠的病变。（二）小便水液需经脾之运化，肺之宣降，肾与膀胱的气化，才能变化为尿排出体外。故问小便（尿量过多、尿量减少、小便频数、癃闭、遗尿、小便失禁、小便涩痛）可了解肺、脾、肾、膀胱等脏腑的病变。仁术勤和玉汝于成13问二便－大便意义热秘问要点实证寒秘大次减少、质干→便秘气秘便内容津亏不润虚证血虚不润气虚不足食泄次增多、质稀→腹泻实证郁泄湿热泄寒湿泄热结旁流虚证脾虚肾虚仁术勤和玉汝于成14问二便－小便意义：诊察津液盈亏、脏腑气化功能问要点：次、量、色、质小清长、夜尿多－肾阳虚便增多尿次、量、饮食多－消渴尿量异常热盛内容减少大吐、泻、汗－伤津水肿新病，黄、浊、涩－下焦湿热频数久病，清长、无臭－肾气不固尿次异常虚证：肾阳不足，气化无力癃闭实证下焦湿热瘀阻下焦仁术勤和玉汝于成15问睡眠基本机制：阳入于阴。问不易入睡——心肾不交：交泰丸睡失眠睡后易醒时醒时睡——心脾两虚：归脾丸眠时易惊醒——心胆气虚：温胆汤彻夜不眠——食滞内停困倦嗜睡——痰湿困脾饭后嗜睡——脾气虚弱嗜睡睡意朦胧——心肾阳虚高热神昏——热入心包中风昏睡——痰瘀蒙心仁术勤和玉汝于成16问月经与小儿月经：初潮、周期、经期、量、色、兼夹症状小儿仁术勤和玉汝于成17脉诊概要脉象是脉动应指的形象，是血液在脉管中流动的结果。血液的流动，取决于五脏功能活动的协调配合。1心主血脉心脏搏动推动血液在脉管中运行，使血液环周不息。心脏的搏动和血液在脉管中的运行，均由宗气所推动。脉象的形成，心脏起着主导作用，但还需其他各脏器的配合。2肺朝百脉行循全身的血脉，均汇聚于肺，肺主气，通过肺的宣发和肃降作用，肺气把血液敷布全身。仁术勤和玉汝于成18脉诊概要3脾主统血脾胃为气血生化之源，血液的运行，有赖脾胃生化血液和脾气的统摄。4肝藏血肝主疏泄，能调节血量，推动气血的运行。5肾藏精气精能化血，补充血液，肾中阳气是人体阳气的根本，为推动脏腑功能活动的原动力，故与血液的运行密切相关。所以，脉象的形成与脏腑的功能活动和气血的盛衰密切相关。脉象搏动可以反应人体的病变。仁术勤和玉汝于成19寸口诊脉法中指定关法：“掌后高骨定关，关前为寸，关后为迟”诊小儿脉可用“一指(拇指)定关法”，又称“一趺法”，而不细分三部，因小儿寸口部短，不容三指定寸关尺，且易哭闹，不合作。仁术勤和玉汝于成20常用寸口三部分候脏腑寸口寸关尺左心膻中肝胆膈肾小腹（膀胱、小肠）右肺胸中脾胃肾小腹（大肠）仁术勤和玉汝于成21脉象要素构成脉象的八个要素：脉象的部位、至数、长度、宽度、力度、流利度、紧张度、均匀度八个方面。仁术勤和玉汝于成22正常脉象正常脉象是指正常人在生理条件下出现的脉象，亦称为平脉、常脉。“有胃、有神、有根”正常脉象示意图仁术勤和玉汝于成23附二十八脉分类比较表1脉纲脉名脉象特征临床意义浮脉类浮轻取即得，重按稍减而不空表证，亦主虚证洪指下宽大如波涛汹涌，来盛去衰热邪亢盛濡浮而细软主虚，又主湿散浮散无根，稍按则无，至数不齐元气离散，脏腑之气将绝芤浮大中空，如按葱管失血伤阴革弦急中空，如按鼓皮精血虚寒沉脉类沉轻取不应，重按始得里证伏重手推筋按骨始得，甚则伏而不见邪闭，厥证，痛极牢沉按实大弦长阴寒内实，疝气，癥瘕仁术勤和玉汝于成24附二十八脉分类比较表2迟脉类迟脉来迟慢，一息不足四至寒证缓一息四至、来去缓怠湿证，脾虚涩脉细而缓，往来艰涩不畅，如轻刀刮竹气滞血瘀，精伤血少结脉来缓慢，时见一止，止无定数阴盛气结，寒痰血瘀数脉类数脉率增快，一息脉来五至以上热证，亦主虚证促脉来数而时一止，止无定数阳盛实热，气滞血瘀疾一息七至以上，脉来急疾阳极阴竭，元气将脱动脉形如豆，厥厥动摇，滑数有力痛，惊仁术勤和玉汝于成25附二十八脉分类比较表3虚脉类虚三部脉举之无力，按之空虚虚证，多为气血两虚微极细极软，似有似无，至数不明阴阳气血诸虚，阳虚危候细脉细如线，但应指明显气血两虚，诸虚劳损，主湿代脉来一止，止有定数，良久方来脏气衰微，跌扑损伤，主湿弱柔细而沉气血不足短首尾俱短，不能满部有力为气郁，无力为气损实脉类实三部脉举按均有力实证滑往来流利，如珠走盘，应指圆滑痰饮，食滞，实热紧脉来紧张，状如牵绳转索寒，痛，宿食长首尾端直，超过本位阳气有余弦端直而长，如按琴弦肝胆病，痛证，痰饮，疟疾仁术勤和玉汝于成26辨证之八纲辨证表证与里证寒证与热证虚证与实证阴证与阳证四对既互相对立又互有联系的八个方面证候，各自都不是一个完整而具体的证。仁术勤和玉汝于成27表、里、半表半里证鉴别表表证里证半表半里证寒热发热恶寒并见但热不寒但寒不热寒热往来常见症状鼻塞头身痛内脏诸证胸胁苦满舌变化不明显多有变化变化不明显脉浮沉或其他多种脉象弦仁术勤和玉汝于成28寒热证鉴别要点寒证热证寒热恶寒恶热口渴不渴渴喜冷饮面色白红四肢冷热神态踡卧少动仰卧躁动痰涕清稀色白黄稠大便大便稀溏大便干结小便小便清长小便短赤舌舌淡苔白而润滑苔黄而干脉迟或紧数仁术勤和玉汝于成29虚证和实证鉴别鉴别项虚证实证气肺气虚气喘息短，自汗言语无力肺气实胸痞头眩，痰多气壅不得卧中气虚四末微冷，腹胀时减，痛而喜按不欲食，便溏泻胃气实中满，嘈杂，懊憹嗳腐吞酸，呕吐呃逆肠气实腹胀满，绕脐痛，大便秘结，或下利赤白，潮热谵语元气虚多虚阳上浮，颧嫩红带白，耳鸣虚聋，头晕心跳，或两手发战，或气不接续肝气实头痛目眩血血虚唇淡面白，心烦不寐，精神衰弱，津液不足，夜热盗汗，筋惕肉瞤，甚则手足瘛疭血瘀特点：痛处不移或大便色黑腠理：局部青肿疼痛经络：身痛筋挛上焦：胸膈肩膊刺痛中焦：脘腹窜痛下焦：小腹胀满刺痛五脏心虚多悲心实神志失常，喜笑不休肝虚肝实两胁少腹痛，多怒脾虚四肢不用，饮食不化，腹痞满，善忧脾实腹胀满便秘，身肿肺虚少气息微皮毛不泽肺实气逆喘咳肾虚头昏眼花，腰酸痿厥，大便虚秘小便失禁或不通遗精，五更泄泻肾实下焦壅闭，或痛或胀仁术勤和玉汝于成30阴证和阳证鉴别要点鉴别项阴证阳证望面色苍白或暗淡，身重蜷卧倦怠无力，萎蘼不振，舌质淡而胖嫩，舌苔润滑面色潮红或通红，身热喜凉，狂躁不安，口唇燥裂舌质红绛，苔色黄或老黄甚则燥裂，或黑而生芒刺闻语声低微，静而少言，呼吸怯弱，气短语声壮厉，烦而多言，呼吸气粗，喘促痰鸣，狂言叫骂问大便气腥臭，饮食减少，口中无味，不烦不渴，或喜热饮，小便清长或短少大便或硬或秘，或有奇臭恶食，口干，烦渴引饮，小便短赤切腹痛喜按，身寒足冷，脉象沉微细涩迟弱无力腹痛拒按，身热足暖，脉象浮洪数大滑实而有力仁术勤和玉汝于成31脏腑辨证脏腑辨证是将四诊所收集的资料，进行综合分析，从而判断疾病所在的脏腑部位、病因、病性等。脏腑辨证是中医辨证体系的重要内容之一，是中医临床各科的必备基础。