临床护理实训教程

临床护理实训教程河南中医学院护理学院2012.08临床护理实训教程主编杨巧菊编委潘兰霞宋晓燕邹晓燕张勇勤井晓磊尚芳张琼宋晓丽王莉莉前言护理学是一门实践性、应用性很强的学科，护理临床专业课实验是护理专业开设的必修实验课，其目的是为了提高护理学生的实际动手能力、综合分析能力和评判性思维能力，使其更好地掌握临床基本技能及操作，为以后的临床工作奠定基础。本实验教程是根据护理本科生的培养目标和教学计划，在总结多年来的教学改革实践和教学经验的基础上编写而成。全书内容由四部分组成：第一部分为外科护理学实训项目，包括手术室无菌技术；外科换药法；手术区消毒与铺巾。第二部分为妇产科护理实训项目，包括产前评估；分娩期妇女的护理；母乳喂养指导；妇科检查技术；妇科肿瘤化疗病人的护理；阴道灌洗技术。第三部分为儿科护理实训项目，包括新生儿洗浴；婴儿抚触；小儿体格检查；小儿换尿布法；温箱的使用。第四部分为急救护理学实训项目，包括气管插管术，电除颤，呼吸机的使用技术。本实验教材在编写过程中，得到了河南中医学院的领导、专家的大力支持和帮助，提出了许多宝贵意见，在此表示感谢。由于编写时间紧迫及水平所限，在编写过程中难免有不足或不妥之处，恳请广大师生和读者批评指正。杨巧菊2012.8.13目录第一部分外科护理学实训项目一、外科洗手法二、穿无菌手术衣三、外科换药法四、手术区消毒与铺巾第二部分妇产科护理实训项目一、产前评估二、分娩期妇女的护理三、母乳喂养指导四、妇科检查技术五、妇科肿瘤化疗病人的护理六、阴道灌洗第三部分儿科护理实训项目一、新生儿抚触二、婴幼儿体格检查三、新生儿洗浴四、更换尿布法五、暖箱使用法第四部分急救护理学实训项目一、气管插管术二、电除颤三、呼吸机使用第一部分外科护理学实训项目一、外科洗手法【目的】术前严格洗手，可以有效清除手上暂住菌及部分常住菌，从而预防手术部位的感染。【物品准备】外科洗手衣、拖鞋、无菌口罩、一次性帽子、无菌手刷、洗手液、灭菌王消毒液、指甲剪、无菌小毛巾、外科洗手池【操作前准备】1.更换手术室专用拖鞋、洗手衣，衣下摆放入裤腰内，衣袖卷入肘上10cm，内衣领不可外漏2.修剪指甲3.戴无菌帽子、口罩【操作步骤】1.流动水冲洗腕部、肘部、肘上2cm2.用无菌刷子取刷手液3-5ml刷指尖、甲沟、拇指、小指各面及指、手掌腕部（左右交替），肘部（左右交替），肘上2cm（左右交替）3.冲洗手臂，冲手肘时屈肘向上，水从指尖流向肘部，禁接触有菌区4.无菌小毛巾擦干双手，折成三角，底边向上擦至肘上2cm5.取灭菌王消毒液0.5-1ml涂擦双手及腕部、前臂、肘部、肘上2cm，2min待干6.双手抱之胸前进入手术间穿手术衣【注意事项】1.指甲不能过长2.刷手时面面俱到，不留盲区，每侧手臂刷洗时间不少于3分钟3.洗手完毕，手不可触及有菌物品，并局限于胸前二、穿无菌手术衣【目的】外科洗手后穿上无菌手术衣和戴上无菌手套，可以有效建立无菌区，避免对手术区域的污染，预防手术部位的感染。【物品准备】无菌手术衣、无菌手套【操作步骤】1.提起手术衣，抖开衣领两角，勿污染2.向上向前抛，两手伸入袖口内，前伸3.巡回护士从大衣内面帮助伸平，并系带4.穿手术衣者解开腰系带.双手交叉夹起腰带后递给巡回护士，由巡回护士在背后系紧5.手持手套的翻折部（手套内面），戴入右（左）手6.已戴手套的手伸入另一手套的翻折部（手套外面），手套腕部套住手术衣袖口【注意事项】1.穿手术衣的空间要足够宽敞，以免污染手术衣2.手不可触及有菌区3.动作轻柔三、外科换药法【目的】通过对伤口的换药，可以及时清除伤口分泌物，对伤口部位进行消毒，及时发现伤口异常迹象从而及时处理，促进伤口及早愈合，避免并发症的发生。【物品准备】外科换药包、碘伏棉球、生理盐水、无菌纱布、胶布、换药车【操作前准备】1.评估伤口情况2.洗手，戴口罩3.备齐用物4.环境、时间合适【操作步骤】1.核对、解释2.充分暴露（注意保暖，体位舒适）3.揭除伤口敷料：用手揭除固定胶布与外层敷料，污面向上放于弯盘内，用镊子揭除内层敷料，必要时用盐水湿润后揭下5.清理伤口，更换引流物：右手镊子接触伤口，左手镊子专用于夹取无菌物品，两镊不可相碰，用酒精棉球消毒伤口周围皮肤两次，方向正确，用盐水棉球拭去伤口内脓液或分泌物，根据伤口正确选用药物纱布或引流物6.包扎伤口：盖上无菌纱布，胶布固定（粘贴方向与肢体长轴垂直），胶布不宜固定时用绷带包扎7.将病人卧于舒适体位，整理床单位8.敷料：倒入污物桶9.碗、镊：消毒液浸泡后洗净高压灭菌10.洗手、脱口罩【注意事项】1.注意无菌操作。2.动作顺序正确，轻巧。四、手术区消毒与铺巾【目的】掌握手术区正确消毒方法及铺巾方法，以严格遵守无菌操作技术，预防手术部位的污染。【物品准备】皮肤消毒液、无菌持物钳、无菌棉球、无菌容器、手术巾、无菌纱布、布巾钳。【操作步骤】1.准备消毒用物，如皮肤上有较多油脂或胶布粘贴的残迹，可先用汽油或松节油拭去。2.用0.5%碘尔康溶液涂擦三遍。以腹部手术为例，消毒范围至少要求上至乳头线，下至大腿上l／3，两侧至腋中线。先将消毒液倒入肚脐少许，用卵圆钳夹持浸有消毒剂（2.5%～3%碘酊）的棉球或小纱布块，由腹部中心区开始涂擦，绕过肚脐；涂擦时不留空隙；第二、三遍都不能超出上一遍的范围。第三遍消毒完毕，翻过卵圆钳用棉球的另一侧将肚脐内的消毒液沾干。消毒完毕，换消毒液（碘伏或0.1%新洁尔灭）消毒会阴部。3.手术区消毒后，铺无菌巾。铺巾时每块手术巾的反折部靠近切口。铺巾的顺序是：先铺铺巾者对面一侧，再铺会阴侧，再铺头侧，最后铺靠近铺巾者一侧，然后用巾钳夹住无菌巾之交叉处固定。【注意事项】1.对婴儿、面部皮肤、口腔、肛门、外生殖器等部位，可选用刺激性小、作用较持久的0.75%吡咯烷酮碘消毒。2.若铺巾完毕后要修正某一铺巾只能由手术区向外移。然后再根据需要铺中单、大单，大单的头端应盖过手术架，两侧和足端部应垂下超过手术台边缘30cm。3.严格遵循无菌技术，避免污染无菌物品及无菌区。第二部分妇产科护理学实训项目一、产前评估【目的】通过产前评估维护和促进孕妇健康及家庭调适，及时发现危害母体与胎儿的高危因素，以确保母儿的安全，提高妇幼保健水平，熟练掌握产前评估的方法、项目并与孕妇沟通。【用物准备】标准孕妇模型、胎儿模型、血压计、骨盆测量器、软尺、多普勒听诊仪、骨盆模型、乳房模型【操作步骤】1.自我介绍，解释目的，询问健康史。（1）一般资料：年龄、职业、家庭状况（2）家族史、既往史、妇科疾病史（3）月经史、婚育史（4）本次妊娠经过：早孕反应、感染用药史、胎动时间、有无流血、头疼、头晕、心悸、气短、下肢水肿、皮肤瘙痒等症状。（5）与妊娠有关的日常生活史：饮食、活动、休息、个人卫生习惯等。2.身体评估（1）全身体格检查1）身高、体重2）生命体征，尤其是血压3）全身系统检查：营养、发育与精神状态；乳房形态、乳头大小、有无平坦、凹陷；下肢水肿情况；聆听孕妇的感受。（2）产科检查1）腹部检查：告知目的与配合，协助患者摆好体位，暴露腹部，双腿略屈曲分开，站至右侧，注意保护隐私及避风。视诊：观察腹部大小、形态、妊娠纹、水肿等。触诊：了解胎儿大小、羊水、胎位；测量宫高与腹围2）四步触诊法目的：测量宫底高度，以确定孕周。观察胎儿的哪个部分位于宫底。方法：检查者双手置于子宫底，然后以双手指腹相对轻推，判断宫底的胎儿部分，若为胎头则硬而圆，且有浮球感；若为胎臀，则较软而宽，形状略不规则。目的：确定胎儿于子宫两旁的为身体的哪部分。方法：双手分别置于腹部两侧，一手固定，另一手轻推深压，两手交替，分辨胎儿四肢及胎背位置，平坦饱满者为胎背，高低不平有活动结节感者为胎儿肢体部分。目的：确定是横产式还是纵产式，先露部是头还是臀，遗迹先露部是否入盆。方法：右手拇指与其他4指分开置于耻骨联合上方，握住先露部，仔细判断是头还是臀，左右轻推以确定是否衔接，若先露部浮动，表示未入盆，若已衔接，则先露部不能被推动。④目的：再次确定先露部是否衔接。方法：两手分别置于先露部的两侧，向骨盆方向向下深压，进一步判断先露部及其入盆程度。3）听胎心：正常120—160次/分，注意听诊部位与节律。4）骨盆测量①骨盆外测量髂棘间径23-26cm髂嵴间径25-28cm骶耻外径18-20cm坐骨结节间径8.5-9.5cm②骨盆内测量对角径：耻骨联合下缘至骶岬上缘中点的距离，12.5-13cm（减去1.5-2cm）为为骨盆入口前后的长度，又称真结合径。3.辅助检查血、尿常规、肝肾功、血型、已肝、HIV、TP、B超、有高危因素作羊水穿刺检查等。【心理社会评估】1.孕妇对妊娠的态度、看法及感受。2.询问孕妇有无异常心理反应如：失眠、紧张、焦虑等。3.孕妇的社会支持情况及获取健康知识的态度、能力等。【记录检查结果】与孕妇及家属沟通，反馈信息，针对性的健康教育指导。二、分娩期妇女的护理【目的】熟悉影响分娩的四大因素，评估产妇生理、心理、社会状况及胎儿宫内状况，判断该产妇产程进展情况，分析存在的护理诊断，熟练地为并为该产妇提供产程各期的护理计划。【准备】待产分娩场景、产妇（家属）、骨盆模型、胎儿模型、电子胎心监测仪、多普勒听诊仪、一次性手套、消毒液【操作流程】【操作步骤】1.课前：实验课前将典型病例发给每位学生，组长组织讨论，回答提出的相关问题，2.观看分娩录象3.课时以小组为单位，2位学生为一小组，分别扮演产妇与护理人员的角色。护理诊断自我介绍、解释、接触产妇（家属）全身检查：血压、乳房、水肿情况产科检查：四步触诊、听胎心、骨盆测量评估临床表现及产程进展计划与实施辅助检查心理社会状况准备七、注意事项：八、思考题着装整齐洗手效果评价角色扮演询问健康史4.每位学生交该份整体护理病历，作为该学期期末成绩。三、母乳喂养技能指导【目的】保护、支持和促进母乳喂养是我国的基本国策；母乳喂养对母儿的身心健康均有利，掌握促进母乳喂养成功的知识与技巧。【准备】母婴同室、产妇、新生儿、指导者。【操作流程】【操作步骤】1.评估母亲的健康史。2.评估母亲的全身状况及对母乳喂养的信心、母乳喂养相关知识的了解。3.评估母亲乳房情况：乳房形态、乳头大小、有无凹陷、平坦、皲裂、乳汁分泌情况。4.评估新生儿的健康状况：Apgar评分、出生方式、体重、吸吮力、两次喂奶间是否安静、大小便等。乳房肿胀自我介绍、解释、评估母亲及新生儿让新生儿身体靠近母亲乳头刺激新生儿吸吮反射乳头乳晕含在新生儿口腔内原因预防护理协助产妇摆好舒适体位准备七、注意事项：八、思考题着装整齐洗手手工挤奶按摩热敷情景模拟观察婴儿吸吮力5.指导母乳喂养。（体位、含接）6.观察新生儿吸吮力与产妇及家属沟通，讨论促进母乳喂养成功的措施，适时健康教育。7.情景模拟：为一位母亲指导母乳喂养。四、妇科检查技术【目的】1.掌握妇科病人的护理评估方法——妇科检查技术2.妇科病人护理评估的特点:月经史、婚育史的询问、妇科疾病的常见症状3.理解Gordon功能性健康型态的护理评估方法4..熟悉妇科检查的内容及注意事项【用物准备】1.《妇产科体格检查》VCD一盘（25分钟），放映设备一套。2.妇科检查模型4套3.妇科检查床4张（包括床上的棉垫、橡皮单、中单、枕头、小方被、棉脚套2个。）3.妇科检查用具4套（窥阴器、宫颈钳、敷料钳、卵圆钳、宫腔探针、毛头棉纤、小棉纤、1%或5%碘伏、生理盐水、无菌手套、检查巾、玻片4.立式照明灯4盏，污物处理桶2个。【操作步骤】1.看《妇产科体格检查》录象25分钟2.老师讲授妇科护理病历书写步骤（1）妇科护理评估特点1）妇科病史采集特点：涉及隐私和性，病人有害羞和不适，隐瞒真情。对策：尊重病人，态度和蔼、语言亲切，关心体贴，耐心细致询问，注意隐秘性。体格检查注意遮挡，避免第三者在场，男医生检查时必须有女医务人员在场。2）问妇科病人的月经史、婚育史。3）妇科疾病常见症状：外阴瘙痒、阴道流血（问学生：哪些妇产科疾病有此症状？）①生理：月经。②功能失调：功血。③妊娠因素：流产、宫外孕。④肿瘤：子宫肌瘤、宫颈癌、子宫内膜癌等。⑤滋