主治医师练习题

目录1、无突眼甲亢.........................................................................................................................12、PPT试验阴性结核.............................................................................................................33、易被误诊为阑尾炎的腹腔肿瘤.........................................................................................54、被误诊为痔疮的结肠癌.....................................................................................................71、无突眼甲亢Page1女性，42岁，颈部增粗、情绪激动、心悸2个月。患者于2个月前因精神刺激出现心悸，活动时加重，颈部增粗，多食易饥，大便4～5次／日，未曾就诊。既往体健。查体：BP130／80mmHg，甲状腺Ⅱ度肿大，弥漫对称，质中，无结节，无震颤，甲状腺上级可闻血管杂音，无突眼，心界不大，心率120次／分，律不齐，心音强弱不等，下肢无浮肿，手颤(+)。Page2根据以上所收集的症状和体征，初步诊断是A亚急性甲状腺炎B慢性淋巴细胞性甲状腺炎C弥漫性甲状腺肿伴甲亢Page3-1A、亚急性甲状腺炎支持中年女性，有高代谢症状，甲状腺肿大等甲亢表现，该病亦可有一过性甲功升高，故可考虑。不支持该病多起病急骤，发病前有上呼吸道感染史，发热、颈部疼痛；查体甲状腺肿大，常不对称，质地较硬，有压痛；辅助检查FT3、FT4、TT3、TT4升高，甲状腺摄131I降低，两者呈分离现象。Page3-2B、慢性淋巴细胞性甲状腺炎支持中年女性，有甲亢表现，查体甲状腺呈对称性弥漫性肿大。该病早期也可有甲亢表现，随着病变进展，最终随甲状腺破坏而出现甲减。不支持该病缓慢起病，多有家族遗传史，查体甲状腺质地坚韧，辅助检查TGAb或TPOAb阳性。Page3-3C、弥漫性甲状腺肿伴甲亢支持女性发病，发病前有精神创伤史的危险因素；甲亢症状吻合，查体弥漫性对称性甲状腺肿大均支持该诊断。不支持该病除高代谢症状等甲亢表现外，还有眼部的表现，如非浸润性突眼等一系列眼征、浸润性突眼有明显的自觉症状等。还可有胫前黏液性水肿表现。辅助检查TSAb为阳性。Page4下一步考虑：A.TSH、FT3、FT4检测，TSAb、TGAb、TPOAb等自身抗体，甲状腺B超了解有无结节，必要时行甲状腺扫描等其他检查。B.对症处理Page5-1A.TSH、FT3、FT4检测FT3、FT4增高，TSH降低，。Page5-2B.对症处理一般性治疗给予适当休息，低碘、低盐饮食。抗甲亢药物治疗。Page7（经验总结部分）经验教训：诊断思路要清晰，对于甲亢的诊断，首先是功能诊断，即是否有甲亢，通常通过询问病史即可诊断，少数甲亢症状不典型需要依赖实验室检查进一步明确。其次是病因诊断，并非所有甲亢都伴有突眼。1、对于中年女性患者尤其是更年期前后的妇女，详细询问病史，高代谢症状的具体表现要熟悉。2、查体时应详细认真，甲亢的查体要尤其注意甲状腺、眼部及胫前皮肤的查体，以帮助鉴别诊断；3、必要时行甲状腺摄131I率+甲状腺扫描：甲亢的特点为摄碘率增高，高峰前移，扫描可观察有无结节。2、PPT试验阴性结核Page1（病例陈述部分）男性，24岁，发热、咳嗽2周。2周前劳累后出现干咳、低热，体温波动于37．6～38．4℃，午后明显，可自行降至正常。口服“抗生素”（具体名称不祥），治疗无效。发病以来食欲差、二便正常，夜间睡眠尚可，有盗汗，2周体重下降2kg。既往体健，来京打工2个月。查体：T37．5℃，P84次/分，R20次/分，BP120/70mmHg，神志清，消瘦。皮肤黏膜无出血点。浅表淋巴结不大，巩膜无黄染，口唇无发绀。右肩胛间区叩浊音，呼吸音减低，可闻及少量湿性啰音。心界不大，心率84次/分，律齐。腹平软、肝脾肋下未触及，双下肢不肿。辅助检查：PPD结果为阴性。Page2（问题练习，下同）根据以上所收集的症状、体征及辅助检查，初步诊断是A、支气管肺炎B、肺结核Page3-1A、支气管肺炎支持年轻男性，急性起病，发热，咳嗽等呼吸系统症状，查体有湿罗音，应考虑该病。不支持该病症状多较重，可有高热，寒战，咳脓痰等表现，口服“抗生素”治疗无效。Page3-2B、肺结核支持年轻男性，午后低热，盗汗，消瘦等症状。有干咳，口服抗生素无效，查体肩胛区可闻及湿罗音Page4下一步考虑：A.痰找结核菌或痰结核菌培养。B.X线检查Page5-1痰找结核菌或痰结核菌培养若阳性，考虑：结核活动期。若阴性，考虑：结核不除外。Page6-1A.结核活动期症状体征均符合。Page6-2B．结核初感染痰找结核菌或痰结核菌培养、PPD结果可为阴性。但不能除外结核。Page5-2X线检查胸片示右肺下叶背段可见片状阴影，有空洞形成，无液平，考虑结核活动期。Page7（经验总结部分）经验教训：保持头脑清醒，思维清晰，详细问诊对疾病诊断有很大帮助，并非所有的结核都具有PPT实验阳性。1、对于青年患者尤其详细询问病史，特别是午后低热病史对结核的诊断具有提示作用。2、即使痰找结核菌或痰结核菌培养、PPD结果为阴性，也不能立即排除结核的可能。3、X检查有助于明确结核诊断，要注意结核的好发部位，及影像学上活动性与非活动性病变的鉴别；3、易被误诊为阑尾炎的腹腔肿瘤Page1（病例陈述部分）男性，33岁，腹部疼痛8小时。患者8小时前突然发生上腹部阵发性隐痛，伴恶心、呕吐，自服消炎药物后症状无明显缓解，伴发热、腹胀，无里急后重。查体：T39℃，P98次／分，R20次／分，BP110／70mmHg，下腹部有压痛、反跳痛及肌紧张，移动性浊音阴性，肠鸣音减弱。．Page2（问题练习，下同）根据以上所收集的症状、体征及辅助检查，初步诊断是A、阑尾炎B、腹腔肿瘤Page3-1A、阑尾炎需行剖腹探查确诊。Page3-2B、腹腔肿瘤有下腹部疼痛，与阑尾炎症状类似，需行剖腹探查确诊。Page4下一步考虑：A.手术治疗B.其他处理Page5-1A.手术治疗上了手术台，查找阑尾，未发现问题。考虑：A.上消化道穿孔B.腹腔肿瘤Page6-1A.上消化道穿孔患者刀割样疼痛，而非隐痛。且有液气平面。Page5-2B.腹腔肿瘤手术当中取活检。证实为腹腔淋巴瘤。Page7（经验总结部分）经验教训：思路清楚，不能先入为主，临床思维要广，问病史、查体要认真，仔细。并非所有的腹部疼痛都是外科疾病。1、腹腔淋巴瘤的病人早期易被误诊为急性阑尾炎，详细问起病经过，可减少误诊率。2、查体时应详细认真，不能以偏概全，应客观分析体征。不能主观认为凡腹痛皆为阑尾炎。3、淋巴结活检可明确诊断，是诊断金标准。这是在工作中真实遇到的病例4、被误诊为痔疮的结肠癌Page1（病例陈述部分）男性，55岁，便血、乏力半年。患者半年前开始出现大便表面带血，并有大便次数增多、伴里急后重。乏力，无腹痛，无恶心、呕吐，无发热。痔疮病史10年。查体：P85次／分，BP120／80mmHg，睑结膜苍白，心肺无异常。腹部平软，肛门指诊可触及包块，肠鸣音正常。辅助检查：RBC3．17×1012／L，Hb87g／L，WBC6．9×109／L。Page2（问题练习，下同）根据以上所收集的症状、体征及辅助检查，初步诊断是A、痔疮出血B、结肠癌C、肠梗阻Page3-1A、痔疮出血不应有大便习惯的改变，需经肛门及直肠指诊确诊。Page3-2B、结肠癌有大便习惯的改变，贫血，腹部包块，行直肠指诊及活组织检查以确诊，必要时行结肠镜，X线钡剂灌肠，CT等明确。Page3-3C、肠梗阻虽可触及包块，但无腹痛，呕吐，腹胀，排气消失等症状，肠鸣音正常，可排除。Page4下一步考虑：A.直肠指诊B.其他处理Page5-1A.直肠指诊距肛门4cm，直肠左侧可触及质硬肿物，指套染血。肛门镜检：仅进入4cm，可见菜花样肿物，表面糜烂。行组织活检。并进行其他必要检查如CT，了解肿瘤部位，浸润范围、转移等情况。直肠癌在下腹部，故可触及。Page6-1B.其他处理手术切除，化疗Page7（经验总结部分）经验教训：保持头脑清醒，思维清晰，注意总结病历特点，在诊断良性疾病之前应排除恶性肿瘤。1、对于男性结肠癌患者尤其详细询问病史，对腹痛的起病急缓、疼痛性质及便血情况认真分析，对结肠癌诊断具有提示作用；2、查体时应详细认真，在结肠癌诊断时直肠指诊对确立诊断尤为重要；3、活组织检查时结肠癌诊断的金标准；