中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范2016

中国短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范（2016年）短暂性脑缺血发作（Transientischemicattack，TIA）是脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、未发生急性脑梗死的短暂性神经功能障碍，TIA与缺血性卒中有着密不可分的联系，大量研究显示，TIA患者在近期有很高的卒中发生风险。相关荟萃分析指出，TIA患者发病后第2天、第7天、第30天和第90天内的卒中复发风险分别为3.5%、5.2%、8.0%和9.2%，上述数据证实TIA是急性缺血性脑血管病之一，是完全性缺血性卒中的危险信号。2010年我国TIA流行病学调查显示，我国成人标化的TIA患病率为2.27%，知晓率仅为3.08%，在整TIA人群中，有5.02%的人接受了治疗，仅4.07%接受了指南推荐的规范化治疗。研究估算，全国有2390万TIA患者，意味着TIA已成为中国沉重卒中负担的重要推手。根据国内外经验，对TIA患者进行早期干预和治疗，能够显著降低卒中复发风险，也是减轻卒中疾病负担的最佳方法。为进一步推动国家卫生计生委脑卒中防治工程的顺利进行，规范管理脑卒中高危人群，特编写《短暂性脑缺血发作早期诊治指导规范（2016）》。一、短暂性脑缺血发作的定义及应用1.指导规范1.1从本质上来说，TIA和脑梗死是缺血性脑损伤这一动态过程的不同阶段。建议在急诊时，对症状持续≥30分钟者，应按急性缺血性卒中流程开始紧急溶栓评估，在4.5小时内症状仍不恢复者应考虑溶栓治疗。1.2在有条件的医院，尽可能采用弥散加权磁共振（DWI）作为主要诊断技术手段，如未发现脑急性梗死证据，诊断为影像学确诊TIA。如有明确的脑急性梗死证据，则无论发作时间长短均不再诊断为TIA。对无急诊DWI诊断条件的医院，尽快、尽可能采用其他结构影像学检查，对于24小时内发现脑相应部位急性梗死证据者，诊断为脑梗死，未发现者诊断为临床确诊TIA。1.3对于社区为基础的流行病学研究，鉴于常规采用组织学标准诊断不具有操作性，同时考虑到与国际上、既往流行病学研究数据的可比性和延续性，建议仍采用传统24小时的定义，诊断为临床确诊TIA。2.证据2.1经典的「时间－症状」TIA的概念源于20世界50～60年代。1958年，著名神经病学教授MillerFisher提出了TIA概念的雏形，首次提出了TIA的临床特征：症状可持续数分钟到数小时，但大多数发作5至10分钟。2.21965年第四届普林斯顿会议以及1975年美国国立卫生院发布的《脑血管病分类大纲》确定了传统的基于「时间－症状」的TIA定义：「突然出现的局灶性或全脑的神经功能障碍，持续时间不超过24小时，且除外非血管源性原因」。2.32002年，美国TIA工作小组提出了新的定义：「由于局部脑或视网膜缺血引起的短暂性神经功能缺损，典型临床症状持续不超过1小时，且在影像学上无急性脑梗死的证据」。2.42009年，美国卒中协会（AmericanStrokeAssociation，ASA）再次更新了TIA的定义：「脑、脊髓或视网膜局灶性缺血所致的、不伴急性梗死的短暂性神经功能障碍」。TIA定义的演变过程，体现出人们对TIA这一疾病认识的逐步深入。在影像学检查尚不发达的20世界70年代以前，人们更多的是依靠症状以及症状持续时间来定义TIA，但随着神经影像学的发展，弥散加权成像（DiffusionWeightedImaging，DWI）等核磁共振检查技术的逐渐普及，对传统「时间－症状」TIA的定义提出了挑战。研究显示，在由「传统时间－症状」定义诊断下的TIA患者中，30%～50%在DWI出现了新发脑梗死，鉴于此，2009年AHA对TIA定义进行了更新，新TIA定义认为有无梗死病灶是鉴别诊断TIA和脑梗死的唯一依据，而不考虑症状持续时间，新的定义淡化了「时间一症状」的概念，强调了「组织学损害」。此外，新定义还将脊髓缺血导致的急性短暂性神经功能缺损也归入TIA的范畴。传统定义与新定义的比较见表1。二、TIA早期诊断与评价1.指导意见1.1TIA发病后2～7天内为卒中的高风险期，优化医疗资源配置，建立以ABCD2评分分层以及影像学为基础的急诊医疗模式，尽早启动TIA的评估与二级预防。1.2新发TIA按急症处理，如果患者在症状发作72小时内并存在以下情况之一者，建议入院治疗：（1）ABCD2评分≥3分；（2）ABCD2评分0～2分，但不能保证系统检查2天之内能在门诊完成的患者；（3）ABCD2评分0～2分，并有其他证据提示症状由局部缺血造成。1.3对新发TIA患者进行全面的检查及评估（图1）。检查及评估内容包括：1.3.1一般检查：评估包括心电图、全血细胞计数、血电解质、肾功能及快速血糖和血脂测定。1.3.2血管检查：应用血管成像技术（CTA）、磁共振血管成像（MRA）、血管超声可发现重要的颅内外血管病变。全脑血管造影（DSA）是颈动脉内膜剥脱术（CEA）和颈动脉支架治疗（CAS）术前评估的金标准。1.3.3侧支循环代偿及脑血流储备评估：应用DSA、脑灌注成像和（或）经颅彩色多普勒超声（TCD）检查等评估侧支循环代偿及脑血流储备，对于鉴别血流动力学型TIA及指导治疗非常必要。1.3.4易损斑块的检查：易损斑块是动脉栓子的重要来源。颈部血管超声、血管内超声、MRI及TCD微栓子监测有助于对动脉粥样硬化的易损斑块进行评价。1.3.5心脏评估：疑为心源性栓塞时，或45岁以下颈部和脑血管检查及血液学筛选未能明确病因者，推荐进行经胸超声心动图（TTE）和（或）经食道超声心动图（TEE）检查，可能发现心脏附壁血栓、房间隔的异常（房室壁瘤、卵圆孔未闭、房间隔缺损）、二尖瓣赘生物以及主动脉弓粥样硬化等多栓子来源。1.3.6根据病史做其它相关检查注意：由于非致残性缺血性脑血管病溶栓治疗虽然可能获益，但证据不充分，可根据医生及患者实际情况个体化选择是否进行溶栓治疗。2.证据2.1ABCD2评分公布于2007年，该评分用于预测TIA后2天内卒中的发生风险。其评分内容与ABCD评分相比，增加了糖尿病这一危险因素。ABCD2评分来自于四组人群共计2893人的队列研究，结果显示高危组（6～7分）、中危组（4～5分）和低危组（0～3分）患者在TIA后2天内发生卒中的风险分别为8.1%、4.1%和1.0%，有很高的卒中风险预测价值。目前，ABCD2评分是ABCD评分系统中应用最广泛的评分，并且在我国人群中也进行了很好的验证。2.2目前，随着影像学技术的日益普及推广，影像学对TIA后卒中发生风险预测的作用被逐渐重视。如果临床表现为TIA患者存在新发脑梗死或颅内外动脉狭窄，则卒中发生的风险显著增加。已经有研究质疑单纯依靠症状及病史的评分系统价值，而突出强调影像学预测卒中风险的作用，但仍需要更多的研究予以证实。2.3SOS-TIA（Atransientischemicattackclinicwithround-theclockaccess）研究的目的在于洞察对TIA患者进行快速评估、治疗能否减少卒中复发风险。该研究入组了1085名症状发作24小时内的疑似TIA门诊患者，对其进行快速评估和诊断，对轻型肯定或可疑TIA患者立即给予抗血栓治疗。结果显示确诊的TIA患者90天卒中发生率为仅为1.24%，远低于通过ABCD2预测的5.96%。2.4EXPRESS（Effectofurgenttreatmentoftransientischemicattackandminorstrokeonearlyrecurrentstroke）研究网是一项前后对照研究。研究包括两个阶段，第一阶段入组310名TIA患者，治疗方式采取TIA门诊预约，首诊医生推荐治疗；第二阶段入组281名患者，采取取消预约，建立TIA门诊，确诊TIA后立即给予治疗。结果显示对TIA患者进行早期积极干预治疗，可降低90天卒中发生风险达80%,且未增加出血等不良事件，同时早期积极的强化干预可显著减少患者的住院天数、住院费用和6个月的残疾率。SOS-TIA和EXPRESS研究结果显示，TIA患者的二级预防应从急性期就开始实施。通过分析英国2010～2012年TIA专病门诊的数据库结果显示在TIA专病门诊接受诊治的TIA或轻型卒中患者90天的卒中发生率仅为1.3%。因此，TIA门诊的建立是行之有效的措施。各国指南也均强调对TIA患者的早期干预。三、TIA的治疗由于TIA在发病机制方面与临床表现与缺血性卒中非常类似，因此国际上通常将TIA和缺血性卒中列入相同的预防及治疗指南中。为简化操作流程，本TIA治疗的指导规范具体循证医学证据请参见中国缺血性卒中和短暂性脑缺血发作二级预防指南2014。最新循证医学证据将予以补充。指导规范1.危险因素控制1.1高血压1.1.1既往未接受降压治疗的TIA患者，发病数天后如果收缩压≥140mmHg或舒张压≥90mmHg，应启动降压治疗；对于血压140/90mmHg的患者，其降压获益并不明确。1.1.2既往有高血压病史且长期接受降压药物治疗的TIA患者，如果没有绝对禁忌，发病后数天应重新启动降压治疗。1.1.3由于颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的TIA患者，推荐收缩压降至140mmHg以下，舒张压降至90mmHg以下。由于低血流动力学原因导致的TIA患者，应权衡降压速度与幅度对患者耐受性及血液动力学影响。1.1.4降压药物种类和剂量的选择以及降压目标值应个体化，应全面考虑药物、脑卒中的特点和患者3方面因素。1.2脂代谢异常1.2.1对于非心源性TIA患者，无论是否伴有其他动脉粥样硬化证据，推荐予高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件的风险。有证据表明，当LDL-C下降≥50%或LDL≤70mg/dl（1.8mmol/L）时，二级预防更为有效。1.2.2对于LDL-C≥100mg/dl（2.6mmol/L）的非心源性TIA患者，推荐强化他汀类药物治疗以降低脑卒中和心血管事件风险；对于LDL-C100mg/dl（2.6mmol/L）的TIA患者，目前尚缺乏证据，推荐强化他汀类药物治疗。1.2.3由颅内大动脉粥样硬化性狭窄（狭窄率70%～99%）导致的TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件风险，推荐目标值为LDL-C≤70mg/dl（1.8mmol/L）。颅外大动脉狭窄导致的TIA患者，推荐高强度他汀类药物长期治疗以减少脑卒中和心血管事件。1.2.4长期使用他汀类药物治疗总体上是安全的。有脑出血病史的非心源性TIA患者应权衡风险和获益合理使用。1.2.5他汀类药物治疗期间，如果监测指标持续异常并排除其他影响因素，或出现指标异常相应的临床表现，应及时减药或停药观察（参考：肝酶超过3倍正常值上限，肌酶超过5倍正常值上限，应停药观察）；老年人或合并严重脏器功能不全的患者，初始剂量不宜过大。1.3糖代谢异常和糖尿病：1.3.1TIA患者糖代谢异常的患病率高，糖尿病和糖尿病前期是缺血性脑卒中患者脑卒中复发或死亡的独立危险因素，临床医师应提高对TIA患者血糖管理的重视。1.3.2TIA患者发病后均应接受空腹血糖、糖化血红蛋白监测，无明确糖尿病病史的患者在急性期后应常规接受口服葡萄糖耐量试验来筛查糖代谢异常和糖尿病。1.3.3对糖尿病或糖尿病前期患者进行生活方式和（或）药物干预能减少缺血性卒中和TIA事件，推荐HbAlc治疗目标为＜7%。降糖方案应充分考虑患者的临床特点和药物的安全性，制订个体化的血糖控制目标，要警惕低血糖事件带来的危害。1.3.4TIA患者在控制血糖水平的同时，还应对患者的其他危险因素进行综合全面管理。1.3.5TIA患者伴有胰岛素抵抗TIA患者可以根据个体化清况给与口服吡格列酮治疗预防卒中发生，但要注意治疗带来的骨折等风险。新证据：研究表明，伴有胰岛素抵抗患者的卒中发生风险显著升高，且伴有胰岛素抵抗的急性缺血性卒中患者溶栓后预后不良。最新公布的IRIS（lnsulinResistanceInterventionafterStroke）研究表明，对于伴有胰岛素抵抗的非糖尿病缺血性卒