三叉神经的解剖

一、三叉神经的解剖：三叉神经：含有躯体感觉纤维和躯体运动纤维，由较粗大的感觉根和细小的运动组成。感觉根上的感觉神经节位于颞骨岩部尖端前面的三叉神经压迹处，叫做三叉神经半月节。自节发出三大支，即眼神经、上颌神经和下颌神经。运动根紧贴三叉神经半月节的深面，进入下颌神经。故眼神经和上颌神经属感觉性，而下颌神经则为混合性。三支神经的感觉纤维分布于面部皮肤，运动纤维则主要支配咀嚼肌。1．眼神经：ophthalmicnerve自半月节发出后经眶上裂入眶，分为额神经、泪腺神经及鼻睫状神经等三支。（一）额神经frontalnerve最粗，在上睑提肌的上方向前行，在眶中部分为二支，较大的外侧支为眶上神经；较小的内侧支为滑车上神经。滑车上神经经眶上孔内侧的额切迹，眶上神经经眶上孔（切迹）出眶，布于额部的皮肤。（二）泪腺神经Lacrimalnerve较细小，沿外直肌的上缘向前至泪腺（三）鼻睫状神经nasociliarynerve在上直肌的下面斜越视神经上方至眶内侧，分出睫状节长根和2-3支睫状长神经等。分布于眼球、眼睑、泪囊、鼻腔前部的粘膜和鼻下部的皮肤。2．上颌神经：maxillarynerve经园孔出颅至翼腭窝，再经眶下裂入眶区，经眶下沟、管，出眶下孔称眶下神经。上颌神经分布于眼裂和口裂之间的皮肤、上颌牙齿以及鼻腔和口腔的粘膜。上颌神经主要分支有：（一）上牙槽神经superioralveolarnerve该神经分为前、中、后三支。上牙槽后支在翼腭窝内自上颌神经主干发出，在上颌骨体后方入骨质；上牙槽中支和前支分别在眶下沟和眶下管内由眶下神经发出。上述神经分布于上颌牙齿及牙龈。（二）蝶腭神经为两根短小的神经，在翼腭窝内分出，向下连于翼腭神经节，由节发出的分支布于鼻腔和腭部粘膜。（三）眶下神经infraorbitalnerve为上颌神经本干的延续，眶下裂入眶，行经眶下沟、眶下管，再经眶下孔出眶，分布于眼睑鼻外侧部，上唇和颊部皮肤，在沿途发出上牙槽中支和前支。（四）颧神经较细小，在翼腭窝发出，经眶下裂入眶，在眶内分为两小支，分布于颧颞部皮肤，颧神经发出小支加入泪腺神经，主管泪腺的感觉和分泌（泪腺分泌为岩大神经在翼腭神经节换神经元后，其节后纤维随颧神经分布至泪腺）。3．下颌神经mandibularnerve是混合性神经，经卵圆孔出颅在颞下窝内即分出许多分支。感觉纤维分布于下颌牙齿及牙龈、口腔底、颊部的粘膜、舌的粘膜及口裂以下的面部皮肤。运动纤维主要分布于咀嚼肌。下颌神经的主要分支有：（1）耳颞神经auriculo-temporalnerve以两个根起始，挟持着硬脑膜中动脉，然后合成一干，在下颌关节后方转向上行，自腮腺上缘穿出，与颞浅动、静脉伴行，分布于颞部皮肤、下颌关节、外耳道的皮肤、鼓膜及耳前面的皮肤。在腮腺内发出一小支分布于腮腺，此支含有副交感纤维，来自舌咽神经的岩小神经，经耳神经节换神经元后发出的节后纤维。（2）颊神经buccal自翼外肌两头间穿出，沿颊肌外面前行贯穿此肌，分布于颊部的皮肤和颊粘膜。（3）下牙槽神经inferioralveolar(dental)nerve为混合性神经，在舌神经的后方，沿翼内肌外侧面下行，经下颌孔进入下颌管，在管内分成许多小支，分布于下颌牙齿、牙龈、终支从颏孔穿出称颏神经，布于颏部及唇的皮肤和粘膜。在未进入下颌孔以前，下牙槽神经发出一小支走向前下方支配下颌舌骨肌和二腹肌前腹。（4）舌神经lingualnerve在下牙槽神经的前方，行向前下方，在舌骨舌肌外侧越过下颌下腺上方至舌尖。支配口腔底和舌前2/3粘膜的躯体感觉。舌神经在行程中有来自面神经的鼓索加入，故鼓索内的味觉纤维随着舌神经分布到舌前2/3司味觉，故鼓索内的副交感纤维随舌神经到下颌下神经节，换神经元后发出的节后纤维分布于下颌下腺及舌下腺，支想腺体的分泌。（5）咀嚼肌支为数支，支配咀嚼肌。一侧三叉神经完全性损伤后，损伤侧的面部皮肤、角膜、结合膜、鼻腔、口腔粘膜和舌前2/3一般感觉均消失，由于角膜感受消失故角膜反射不能引出。损伤侧咬合无力，张口时下颌歪向患侧。（6）附于三叉神经的副交感神经节：颅部经动眼、面和舌咽神经走行的副交感节前纤维，到达周围4对副交感节换神经元，再发出节后纤维抵达效应器官，这4对副交感节均位于三叉神经干或其分支附近。它们是：（1）睫状神经节ciliaryganglion（2）翼腭神经节pterygopalatineganglion（3）耳神经节oticganglion（4）下颌下神经节submandibularganglion。二、三叉神经痛的病因、诊断及治疗：（一）三叉神经痛的病因：中枢性病异常放电即癫痫学说周围性病因机械性压迫或牵拉三叉神经根，主要是临近的血管压迫三叉神经根动脉硬化引起三叉神经的供血不足多发性硬化或自发性脱髓鞘疾病家族性三叉神经痛病灶感染和牙源性病灶感染学说延髓空洞症和颅底肿瘤所致目前普遍接受的观点是异常血管压迫三叉神经后根，而临床和实验研究提示三叉神经脱髓鞘是三叉神经痛的主要病理改变（二）三叉神经痛的诊断：疼痛至少与以下5项的1项一致：疼痛由三叉N的1支或1支以上引起呈突发性、尖锐、针刺或烧灼样疼痛剧烈扳机点刺激可诱发疼痛发作间歇期完全无痛卡马西平治疗有效（三）三叉神经痛的鉴别诊断：丛集性头痛舌咽神经痛蝶腭神经节神经痛疱疹病毒感染后神经痛颞下颌关节痛和牙痛不典型面痛（四）三叉神经痛目前的治疗技术：1.无创治疗：卡马西平、加巴喷丁、阿米替林、针灸2.手术治疗：三叉神经血管减压术3.微创治疗（1）射频治疗：外周支（2）射频热凝术：半月神经节（3）药物破坏性阻滞：外周支（基层）（3）微球囊压迫术：半月神经节（可控性？）（4）神经根电刺激／吗啡泵4.放射治疗:伽玛刀（五）射频治疗三叉神经痛理论依据：神经在70-75℃发生变性，停止传导痛觉冲动粗的有髓鞘纤维75℃不被破坏利用射频可控,逐渐加热法，选择性精确破坏感觉神经的痛觉纤维,相对保存触觉纤维---即可除痛，又部分或全部保留触觉（六）三叉神经节射频治疗适应症：年老体弱的不适合微血管减压术治疗的三叉神经痛不愿意接受微血管减压术或术后复发的患者长期服用较大剂量的卡马西平或／和苯妥英钠的患者，不能耐受药物的严重副作用的患者口服药物不能缓解疼痛的患者控制性射频热凝术后复发的患者（七）常用射频部位：眶上神经射频（眶上切迹）眶下神经射频（眶下孔）颏神经射频（颏孔）翼腭窝射频（以二、三支为主）半月神经节射频（八）颅底片辨认卵圆孔：*位于岩骨尖上方双颧弓根部水平连线上三分之一交界处，腭骨向下延长线上*内侧-破裂孔,外方-棘孔,*下方-颈动脉孔、颈静脉窝*内下方-枕骨1、颅骨中的卵圆孔：2、CT中的卵圆孔：3、DSA中的卵圆孔：三、操作要点：1.标记体表进针点：*患者仰卧位，颈下垫薄枕，头略向后仰约5－10度。*方法为：患者双眼前视，患侧瞳孔下方，眶下为一标记的点；*患侧口角旁2.5cm处为一标记点；*患侧颞颌关节为一标记点；连接眶下点——口角旁点连线、与卵圆孔点形成一个面。连接口角旁点——颞颌关节点连线、与卵圆孔点形成一个面。两个面的交线为穿刺针所要行走的线路。2、DSA投照角度：**颏頂位30度角、侧位21度角显示卵圓孔位于下頜骨伸支內側、上頜骨外緣外側、外斜际上方。成最大直徑卵圓孔。头面部卵圓孔投影點為穿刺進針點。3、穿刺要点：*第2+3支--口角外2.5cm，对着孔中央；*第1支--口角外3cm，对着孔内侧；*第3支--口角外1.5cm，对着孔外侧；针尖与DSA投照光束中心平行进针,对准卵园孔到靶点，不需猜测和反复调节针尖的位置，减少病人在穿刺中的不适感和创伤。**DSA下卵圆孔与三叉神经节关系*透视影象学:孔的最内侧面是第一分支(最深)中央部分是第二分支外侧部分是第三分支(最表浅)*侧位透视：第三支—针尖在斜坡线下1mm第二支—针尖于斜坡线上第一支—针尖于斜坡线上1mm，3mm4、进入卵圆孔：*针尖进入卵圆孔，前推进非常痛，常心动过缓，清醒病人给静脉麻醉药；*老人应密切监测EKG，HR低于60次应静注Atropine0.5mg，提高心率后继续穿刺。*同时改为侧位片进针5、侧位片的影像学特点：*四重叠：颅底重叠垂体窝重叠耳道显影重叠斜坡显影清楚6、进入半月神经节：*从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方5－10mm处进入神经节。*缓慢进针直至接近斜坡线。2、四、注意事项：1、进入三叉神经节：从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方5－10mm处进入神经节。缓慢进针直至接近斜坡线：2、进针深度的把握：*第三支治疗：针尖斜坡线下（射頻針尖剛進入卵圓孔）*第二支治疗：针尖斜坡线上（绝对不能超過斜坡）*第一支治疗：针尖斜坡线上≯3mm（第一支原則上不在节內完成）*针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过Meckel`s腔硬脊膜3、电刺激测试：*50Hz频率，0.5V,靶神经明显酸麻感*第一、二支:确认在2Hz,0.4V以上无咀嚼肌收缩*第三支：嘱患者微张口，2Hz、0.5V电流引起下颏异感，咀嚼肌收缩*第二支：有或合并有三支反应，针向前进4、卵圆孔穿刺中的注意事项：（1）针尖与DSA投照光束中心平行进针，针尖直接到达卵圆孔开口；（2）时刻注意射频针有否穿透面颊进入口腔，清醒病人询问有否口内异物感（穿刺针）如射频针穿入口内应拔出，换一根新针；（3）针进入卵圆孔时有进入致密组织,即针尖似乎被橡皮样吸住的感觉,病人有口头或肢体反应。（4）保持穿刺针始终与X投照仪中点的垂直方向,对着卵圆孔进针；（5）不正确辨认卵圆孔,或盲探进针并发症:①太靠内,穿到眶下裂②太靠后、内，进入破裂孔③太靠后、下，进入颈静脉孔或颈动脉管（6）大量出血：终止操作\局部压迫\用止血药（7）电刺激：有眼球转动异常或面部抽搐!不加温恐破坏海绵窦或面神经等其他颅神经；（8）射频完成后可局部给予5mg地米，减轻神经术后水肿。5、术后处理：*留院观察3天，予抗菌素；*术前卡马西平等止痛药应继续服用完全不痛后渐减量，约2周停药，80%病人达高水平疼痛缓解，有不舒服酸麻感者,应用抗忧郁药；*伴神经症状予20％甘露醇250mlBIDx2天，减轻神经水肿反应*1支毁损:角膜干燥者给生理盐水滴眼，外出戴眼镜ll6、**************总结：***经卵圆孔半月神经节射频优缺点：**优点：影像显影清晰定位准确效果确切**缺点：进颅操作风险高并发症多易累及临近组织***********三叉神经痛治疗原则的个人体会：1、口服药物有效者，尽量口服药物治疗；2、口服药物无效或不能耐受药物的严重副作用，而疼痛点位于外周支的患者，应先行三叉神经的外周支的射频治疗；3、对于药物及外周支的射频治疗均无效的可考虑行半月神经节的射频治疗；4、对于年青患者尽可能晚的采取射频毁损治疗；5、也可考虑行脊髓电刺激和吗啡泵治疗。四、注意事项：1、进入三叉神经节：从侧位片上能辨认岩骨和斜坡影象，针尖在蝶鞍底下方5－10mm处进入神经节。缓慢进针直至接近斜坡线：2、进针深度的把握：*第三支治疗：针尖斜坡线下（射頻針尖剛進入卵圓孔）*第二支治疗：针尖斜坡线上（绝对不能超過斜坡）*第一支治疗：针尖斜坡线上≯3mm（第一支原則上不在节內完成）*针芯拔出时，脑脊液缓慢滴出，表示已经穿过Meckel`s腔硬脊膜3、电刺激测试：*50Hz频率，0.5V,靶神经明显酸麻感*第一、二支:确认在2Hz,0.4V以上无咀嚼肌收缩*第三支：嘱患者微张口，2Hz、0.5V电流引起下颏异感，咀嚼肌收缩*第二支：有或合并有三支反应，针向前进4、卵圆孔穿刺中的注意事项：（1）针尖与DSA投照光束中心平行进针，针尖直接到达卵圆孔开口；（2）时刻注意射频针有否穿透面颊进入口腔，清醒病人询问有否口内异物感（穿刺针）如射频针穿入口内应拔出，换一根新针；（3）针进入卵圆孔时有进入致密组织,即针尖似乎被橡皮样吸住的感觉,病人有口头或肢体反应。（4）保持穿刺针始终与X投照仪中点的垂直方向,对着卵圆孔进针；（5）不正确辨认卵圆孔,或盲探进针并发症:①太靠内,穿到眶下裂②太靠后、