上消化道出血的诊断及治疗研究进展

上消化道出血的诊断及治疗研究进展上消化道出血的基本知识急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南肝硬化门静脉高压食管胃静脉曲张出血的防治共识上消化道出血的基本知识概念指屈氏韧带以上的消化道的疾患引起的出血，包括胆管、胰管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血病因学全身性疾病和其他感染：流行性出血热、钩体病、钩虫病等凝血障碍：白血病、淋巴瘤、紫癜、血友病、再障等结缔组织病：淀粉样变、结节病、血管炎等纵隔肿瘤或脓肿、主动脉瘤破入食管上消化道疾病消化性溃疡、应激性溃疡食管胃底静脉曲张破裂、炎症、肿瘤Mallory-Weiss综合症急性胃扩张或扭转胃粘膜脱垂或套叠食管裂孔疝血管畸形理化损伤胆胰疾病壶腹部肿瘤胆道结石、蛔虫、肿瘤胰腺疾病UGIB病因常见的病因：PUEGVBAGMLGCa•食管疾病•胃十二指肠疾病•门脉高压•临近器官或组织疾病：胆道、胰腺、动脉瘤•全身疾病：血管性、血液病、尿毒症、结缔组织病、急性感染、应激1150例上消化道出血病因分析(中国,中原地区)病因例数百分比％消化性溃疡71261.91急性胃粘膜损害1018.78胃癌948.17食管胃底静脉曲张破裂675.82十二指肠炎322.78残胃炎121.04门脉高压性胃病90.78其他疾病282.43高炜等：新乡医学院学报；20032247例上消化道出血病因分析(中国,西北地区)病因例数百分比％十二指肠溃疡61430.95胃溃疡40720.51复合性溃疡944.74肿瘤27613.91急性胃粘膜病变26713.46食管胃底静脉曲张1809.07十二指肠炎673.38其他疾病793.98张岫兰等：甘肃科学学报；2001临床表现•呕血与黑粪•失血性循环衰竭•血象变化•发热•氮质症诊断上消化道出血的确立•1呕吐咖啡样物或鲜血，解柏油样黑便•2血容量不足的临床表现：头晕、眼花、出冷汗、心悸气促昏厥等•3实验室证据：呕吐物或粪便潜血强阳性，红细胞计数和血红蛋白浓度下降•4消化内镜诊断出血量的估计5～10ml粪便潜血试验阳性50～100ml黑便250～300ml呕血400～500ml出现全身症状1000ml出现周围循环衰竭表现出血是否停止的判断反复呕血，或黑便次数增多、粪质稀薄，甚至呕血转为鲜红色、黑便变成暗红色，伴有肠鸣音亢进。周围循环衰竭的表现经补液输血而未见明显改善，或虽暂时好转而又恶化，经快速补液输血中心静脉压仍有波动，稍稳定又再下降。血红蛋白浓度、红细胞计数与血细胞比容继续下降，网织红细胞计数持续升高。在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮持续或再次增高。出血的病因诊断•胃镜检查：内镜是目前上消化道出血进行病因诊断和判断出血部位的首选方法.24-48小时之内进行•临床与实验室检查•选择性动脉造影（出血量大于0.5ml/h）•X线检查•其他检查（上腹部CT、MR等）治疗积极补充血容量建立有效的静脉通道新鲜全血或红细胞悬液为首选胶体液、平衡液、GNS等开始时输液宜快，但应密切观察患者的心脏功能，防止心衰发生紧急输血指征改变体位出现晕厥、血压下降和心率加快,估计血容量丢失30%收缩压低于90mmHg或较基础压下降25%血红蛋白低于9g/L或血细胞比容低于25%主要的止血治疗方法药物止血：制酸治疗是所有上消化道出血极其重要的基本的治疗环节；静脉曲张性出血首选生长抑素及其类似物内镜治疗：药物喷洒、曲张静脉套扎、止血夹、药物注射、电凝等手术介入治疗（血管造影止血）作用于凝血系统的止血药物酌情应用急性非静脉曲张性上消化道出血诊治指南一、定义•急性非静脉曲张性上消化道出血(acutenonvaricealuppergastrointestinalbleeding,ANVUGIB)系指屈氏韧带以上的消化道的非静脉曲张性疾患引起的出血,包括胰管或胆管的出血和胃空肠吻合术后吻合口附近疾患引起的出血,年发病率为50~150/10万,病死率为6%~10%。二、ANVUGIB的诊断•1.症状及体征：患者出现呕血、黑便症状及头晕、面色苍白、心率增快、血压降低等周围循环衰竭征象,急性上消化道出血诊断基本成立。部分患者出血量较大，肠蠕动过快也可出现血便，少数患者只有周围循环衰竭征象而无显性出血，不应漏诊。•2.内镜检查无食管胃底静脉曲张并在上消化道发现有出血病灶,ANVUGIB诊断可确立。•3.下列情况可误诊为ANVUGIB:某些口、鼻、咽部或呼吸道病变出血被吞入食管,服某些药物(如铁剂、铋剂等)和食物(如动物血等)引起粪便发黑。对可疑患者可作胃液、呕吐物或粪便隐血试验。•4.部分患者出血量较大,肠蠕动过快也可出现血便。少数患者仅有周围循环衰竭征象,而无显性出血,此类患者不应漏诊。三ANVUGIB的病因诊断•1.ANVUGIB的病因繁多,多为上消化道病变所致,少数为胆胰疾患引起,其中以消化性溃疡、上消化道肿瘤、应激性溃疡、急慢性上消化道黏膜炎症最为常见。服用非甾体类抗炎药（NSAID）阿司匹林或其他抗血小板聚集药物也是引起上消化道出血的重要病因。少见的有Mallory-Weiss综合征、上消化道血管畸形、Dieulafoy溃疡、食管裂孔疝、胃黏膜脱垂或套叠、急性胃扩张或扭转、理化和放射损伤、壶腹周围肿瘤、胰腺肿瘤、胆管结石、胆管肿瘤等。•某些全身性疾病,如感染、肝肾功能障碍、凝血机制障碍、结缔组织病等也可引起本病。•2.重视病史与体征在病因诊断中的作用:•如消化性溃疡有慢性反复发作上腹痛史•应激性溃疡患者多有明确的创伤史•恶性肿瘤患者多有乏力、食欲不振、消瘦等症状•有黄疸、右上腹绞痛症状应考虑胆道出血•3.内镜是病因诊断中的关键检查:•(1)内镜检查能发现上消化道黏膜的病变,应尽早在出血后24~48h内进行,并备好止血药物和器械。•(2)有循环征象衰竭者:如心率120次/min,收缩压90mmHg(1kPa=7.5mmHg)或较基础收缩压降低30mmHg、血红蛋白50g/L等,应先迅速纠正循环衰竭后再行检查。危重患者内镜检查时应进行血氧饱和度和心电、血压监护。•(3)应仔细检查贲门、胃底部、胃体垂直部、胃角小弯、十二指肠球部后壁及球后处,这些部位是易遗漏病变的区域。当检查至十二指肠球部未能发现出血病变者,应深插内镜至乳头部检查。发现有2个以上的病变,要判断哪个是出血性病灶。•4.不明原因的消化道出血是指经内镜检查（包括胃镜和结肠镜）不能明确病因的持续或反复发作的出血，可分为隐性或显性出血，前者包括反复发作的缺铁性贫血或OB试验阳性，后者包括呕血及黑便或血便，可行下列检查:•(1)仍有活动性出血的患者,应急诊行选择性腹腔动脉或肠系膜动脉造影,以明确出血部位和病因,必要时同时作栓塞止血治疗•(2)在出血停止,病情稳定后可作小肠钡剂造影•(3)对慢性隐性出血或少量出血者,有条件者可行胶囊内镜或小肠镜检查，以明确小肠病变•(4)对经各种检查仍未能明确诊断而出血不停者,病情紧急时可考虑剖腹探查,可在术中结合内镜检查,明确出血部位四ANVUGIB的定性诊断•对内镜检查发现的病灶,只要情况许可,应在直视下进行活组织检查以明确病灶性质。五出血严重度与预后的判断•1.实验室检查:常用化验项目包括胃液或呕吐物或粪便隐血试验、外周血红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积(Hct)等。为明确病因、判断病情和指导治疗,尚需进行凝血功能试验(如出凝血时间、凝血酶原时间)、血肌酐和尿素氮、肝功能、肿瘤标志物等检查。2.失血量的判断:病情严重度与失血量呈正相关,因呕血与黑便混有胃内容物与粪便,而部分血液贮留在胃肠道内未排出,故难以根据呕血或黑便量判断出血量。•常根据临床综合指标判断失血量的多寡,如根据血容量减少导致周围循环的改变(伴随症状、脉搏和血压、化验检查)来判断失血量，休克指数（心率/收缩压）是判断失血量的重要指标。•体格检查中可通过皮肤黏膜色泽、颈静脉充盈程度、神智和尿量等情况判断血容量减少程度，客观指标包括中心静脉压和血乳酸水平。•大量出血是指出血量在1000ml以上或血容量减少20%以上)，急需输血纠正。•3.活动性出血的判断:判断出血有无停止,对决定治疗措施极有帮助。如果患者症状好转、脉搏及血压稳定、尿量足(0.5ml/kg/h),提示出血停止。大量出血患者可考虑留置并冲洗胃管，对判断是否有活动性出血有帮助。(1)下述症候与化验提示有活动性出血:1）呕血或黑便次数增多,呕吐物呈鲜红色或排出暗红血便,或伴有肠鸣音活跃;2）经快速输液输血,周围循环衰竭的表现未见明显改善,或虽暂时好转而又恶化,中心静脉压仍有波动,稍稳定又再下降;3）红细胞计数、血红蛋白测定与Hct继续下降,网织红细胞计数持续增高;4）补液与尿量足够的情况下,血尿素氮持续或再次增高。5）胃管抽出物有较多新鲜血。•(2)内镜检查时如发现溃疡出血，可根据溃疡基底特征判断发生再出血的风险，凡基底有血凝块、血管显露等易于再出血,内镜检查时对出血灶病变应作改良的Forrest分级(见表）。Forrest分级溃疡病变再出血概率（％）Ⅰa喷射样出血55Ⅰb活动性渗血55ⅠⅠa血管显露43ⅠⅠb附着血凝块22ⅠⅠc黑色基底10ⅠⅠⅠ基底洁净5ⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠⅠcⅠⅠcⅠⅠbⅠⅠaⅠbⅠa•4.预后的评估:(1)病情严重程度分级:一般根据年龄、有无伴发病、失血量等指标将ANVUGIB分为轻、中、重度。年龄超过65岁、伴发重要器官疾患、休克、血红蛋白浓度低、需要输血者再出血危险性增高。无肝肾疾患者的血尿素氮或肌酐或血清转氨酶升高者,病死率增高。•(2)Rockall评分系统分级(表3):Rockall评分系统将患者分为高危、中危或低危人群,积分≥5者为高危,3~4分为中危,0~2分为低危。如出血患者,61岁,收缩压为105mmHg,心率为110次/分,胃镜下可见一巨大溃疡,活检示胃腺癌,附血凝块,无伴发病。则该患者Rockall积分=年龄(2)+心动过速(1)+无伴发病(0)+胃癌(2)+近期出血征象(2)=7分,为高危患者。•（3）Blatchford评分系统分级包含了血尿素氮、血红蛋白等实验室信息，其价值也逐渐得到认可。Rockall再出血和死亡危险性评分Blatchford评分六ANVUGIB的治疗•约80%的消化性溃疡患者出血会自行停止,再出血或持续出血的患者病死率较高。因此,应根据病情行个体化分级救治,高危ANVUGIB的救治应由富有经验的消化内科医师、普通外科医师、内镜医师、高年资护士等多学科协作实施。监护室应具备上消化道内镜治疗设备;血库应备有O型及Rh阴性血液,并可提供24h输血服务;常规配备急救设备与药物,救治人员应具备气管插管技术。（一）出血征象的监测•1.症状和实验室检查：记录呕血、黑便和便血的频度、颜色、性质、次数和总量,定期复查红细胞计数、血红蛋白、Hct与血尿素氮等,需要注意Hct在24~72h后才能真实反映出血程度。•2.生命体征和循环状况：监测意识状态、脉搏和血压、肢体温度,皮肤和甲床色泽、周围静脉特别是颈静脉充盈情况、尿量等,意识障碍和排尿困难者需留置尿管,危重大出血者必要时进行中心静脉压测定,老年患者常需心电、血氧饱和度、呼吸监护。（二）液体复苏•1.血容量的补充：应立即建立快速静脉通道,并选择较粗静脉以备输血,最好能留置导管。根据失血的多少在短时间内输入足量液体,以纠正血循环量的不足。对高龄、伴心肺肾疾病患者,应防止输液量过多,以免引起急性肺水肿。对于急性大量出血者,应尽可能施行中心静脉压监测,以指导液体的输入量。•下述征象对血容量补充有很好的指导作用:意识恢复;四肢末端由湿冷、青紫转为温暖、红润,肛温与皮温差减小(1℃);脉搏由快弱转为正常有力,收缩压接近正常,脉压差大于30mmHg;尿量多于0.5ml/kg/h;中心静脉压恢复改善。•2.液体的种类和输液量:常用液体包括等渗葡萄糖液、生理盐水、平衡液、血浆、全血或其他血浆代用品。失血量较大(如减少20%血容量以上)时,可输入血浆等胶体扩容剂。必要时可输血,紧急时输液、输血同时进行。•输血指征为:•(1)收缩压90m