上饶市人民医院质子泵抑制剂使用指导原则

1上饶市人民医院质子泵抑制剂临床应用指导原则（临床药学室编辑）依据《质子泵抑制剂临床应用指南》、《NCCN止吐临床实践指南(2013年)》、《应激性溃疡危险因素预防循证指南》、质子泵抑制剂药品说明书等，结合本院实际，制订我院质子泵抑制剂临床应用指导原则。一、概念质子泵抑制药(protonpumpinhibitors,PPIs)通过阻碍胃壁细胞H+-K+-ATP酶发挥抑制胃酸分泌的作用,是目前最有效的胃酸分泌抑制剂和抗溃疡药物。被广泛应用于消化性溃疡、根除幽门螺杆菌(HP)、Zolling-Ellison综合征、胃食管反流病和上消化道出血等酸相关性疾病的治疗。PPIs因其具有高效、低毒等特点,已成为全球最常用的处方药之一。二、质子泵抑制剂使用基本原则1、有指征治疗或预防使用质子泵抑制剂。2、能口服使用质子泵抑制剂时，应使用口服剂型。3、使用方法、剂量、疗程规范。4、密切关注使用质子泵抑制剂的不良反应及药物相互作用。三、质子泵抑制剂使用适应症1、质子泵抑制剂口服制剂适应症：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zolling-Ellison综合征，预防非甾体抗炎药引起的胃黏膜损伤，与抗菌药物联合用于杀灭幽门螺旋杆菌，消化不良（关于治疗消化不良的指南建议，对此类患者应进行为期1个月的经验性试验）。2、质子泵抑制剂注射剂适应症：消化性溃疡出血、吻合口溃疡出血；应激状态时并非的急性胃黏膜损害，和非甾体抗炎药引起的急性胃黏膜损伤；预防重症疾病（如脑出血、严重创伤等）应激状态及胃手术后引起的上消化道出血等；全身麻醉或大手术后以及衰弱昏迷患者防止胃酸反流合并吸入性肺炎；作为口服疗法不适用时下列病症的代替疗法：十二指肠溃疡、胃溃疡，反流性食管炎，Zolling-Ellison综合征的治疗。四、质子泵抑制剂使用不合理情况质子泵抑制剂滥用主要表现为预防应激性溃疡、大剂量糖皮质激素致溃疡等指征掌握不严，使用疗程过长。应严格掌握用药指征和用药疗程，手术病例病程中必须有使用注射用质子泵抑制剂的有关描述。1、一般手术术后（无术后禁食），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性2使用注射用质子泵抑制剂。下列情况为应激性溃疡（SU）高危人群，可采取预防措施：⑴高龄（年龄≥65岁）⑵严重创伤（颅脑外伤、烧伤、胸、腹部复杂、困难大手术等），烧伤面积＞35%，创伤程度积分≥16.⑶合并休克或持续低血压⑷严重全身感染⑸并发多器官功能不全综合征、呼吸衰竭（机械通气＞48小时）⑹重度黄疸⑺合并凝血机制障碍⑻脏器移植术后⑼长期应用免疫抑制剂与胃肠道外营养⑽1年内有溃疡病史或上消化道出血史，GCS评分≤10⑾脊髓烧伤⑿应用大剂量糖皮质激素（剂量相当于250mg/d以上氢化可的松或以泼尼松为例＞0.5mg/kg·d），对于使用糖皮质激素类联用NSAIDs，无任糖皮质激素何种剂量均应预防胃黏膜损伤⒀ICU住院时间＞1周⒁潜血持续天数≥6天2、重大手术手术前预防术后应激性溃疡时，不建议使用注射用质子泵抑制剂。（对拟做重大手术的病人，估计术后有并发应激性溃疡者，可在围手术前一周内口服抑酸药或抗酸药，以提高胃内PH值）。3、在术后禁食患者肠内和肠外营养医嘱停止，经口进食能满足所需营养的情况下，不建议继续使用注射用质子泵抑制剂。应激性溃疡的发生大多集中在原发病产生的3-5天内，少数可延至2周。预防应激性溃疡，鼓励早期进食，以中和胃酸，增强胃粘膜屏障功能。4、一般肝病患者（无重度黄疸、无合并凝血机制障碍、无肝肾功能衰竭等），不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议术后预防性使用注射用质子泵抑制剂。5、非大面积脑梗塞患者，未禁食情况下，不是预防应激性溃疡的高危因素，不建议预防性使用注射用质子泵抑制剂。大面积脑梗、脑出血、严重颅脑外伤、严重颅内感染等是预防应激性溃疡的高危因素，易引起脑水肿和颅内压增高，影响下丘脑、脑干和边缘系统，通3过神经内分泌和消化系统的作用，使维持胃十二指肠黏膜完整性的攻击因子和保护因子之间平衡破坏，导致广泛性黏膜病变，形成溃疡。6、预防非甾体抗炎药相关性胃十二指肠溃疡，应用口服质子泵抑制剂。7、质子泵抑制剂用于预防化疗所致化学性胃炎和上消化道症状。①、NCCN止吐临床实践指南(2013年)推荐NK-1受体拮抗剂、地塞米松、5-HT3受体拮抗剂联合止吐治疗。在三药联合基础上，可根据患者实际情况，于化疗1-4天内联合使用镇静剂罗拉西泮(氯羟安定)、H2受体拮抗剂或质子泵抑制剂。②、H2受体拮抗剂比质子泵抑制剂的性价比高。不建议H2受体拮抗剂与质子泵抑制剂同时应用。③、当使用顺铂、环磷酰胺等高致吐性化疗方案时，可以在化疗期间连用5天以内抑酸药物，使用其他方案时，建议化疗当天使用抑酸药物。④、预防放疗诱导的恶心和呕吐（RINV），关键是否联合化疗，放化疗联合应用时可参考CINV的防治指南。单纯放疗原则上不使用质子泵抑制剂。⑤、化疗期间预防性使用注射用质子泵抑制剂，建议单次用药即可。五、使用质子泵抑制剂的不良反应质子泵抑制剂作为强效抑酸药，可以降低氢离子浓度，显著升高胃内pH值，造成胃内环境的明显改变。这一改变可能对营养物质的吸收产生影响，并造成一定的临床后果。1．常见不良反应（1）消化系统不良反应1）胃肠道反应：主要不良反应多表现为腹痛、腹泻、便秘、消化不良、恶心等不适症状，发生率较高，一般症状轻微，停药后可自行缓解。2）肝脏损害：PPIs主要通过干细胞色素P450酶系统代谢，对肝脏有一定毒性，可导致转氨酶升高，肝脏严重受损者不能长期大剂量应用。3）口腔疾病：PPIs可使唾液腺分泌减少，妨碍部分维生素和微量元素的吸收，导致口腔黏膜溃疡。（2）泌尿系统药不良反应：PPIs对肾脏的损害主要表现在血肌酐升高、尿素氮增高、血尿、尿蛋白和尿闭，严重者可引起间质性肾炎，最后导致急性肾功能衰竭，肾功能不全者慎用PPIs。（3）内分泌和生殖系统不良反应：男性可表现为兴奋、阴茎持续勃起，严重者可导致阳痿、乳腺组织增生；女性表现为月经紊乱、量多且持久。4（4）造血系统不良反应：主要为溶血性贫血、白细胞减少、血小板减少、粒细胞缺乏和各类细胞减少。（5）神经系统不良反应1）中枢神经系统：主要表现为头疼、耳鸣、嗜睡、失眠、焦虑、指端麻木等症状，严重者可引起共济失调、精神异常和意识障碍。2）视觉损害：视物模糊不清、视力下降，停药后症状消失。（6）过敏反应：一般表现为皮炎、皮肤瘙痒、荨麻疹等过敏反应，严重者可引起过敏性休克。对苯并咪唑类化合物过敏者禁用。（7）循环系统不良反应：主要表现为心悸、胸闷、心律失常、束支传导阻滞、高血压等。（8）呼吸系统不良反应：少见，主要表现为支气管痉挛引起咳嗽。2．严重及新发现的不良反应（1）横纹肌溶解（2）致幻觉：药物引起的幻觉是一种严重的不良反应，奥美拉唑和雷贝拉唑易使人产生幻觉。3．长期（≥1年）使用PPIs的不良反应（1）胃嗜铬细胞增生和类癌形成：长期服用PPIs抑制胃酸分泌，由于胃内PH值得改变，引起胃内细菌过度生长，胃内亚硝酸盐水平和为泌素水平升高，可引起胃嗜铬细胞增生和类癌形成。（2）血清铁、维生素B12、白细胞等下降。（3）髋骨骨折：长期使用PPIs可增加髋骨骨折的危险。六、药物相互作用1．基于PPIs对吸收的影响PPIs抑制胃酸分泌，使得胃内PH值显著升高，同时服用的部分药物的药动学发生改变，吸收增加或减少，血药浓度提高或降低。（1）增加吸收：地高辛、硝苯地平等。（2）减少吸收：四环素、酮康唑、伊曲康唑、匹氨西林、铁剂、铋剂等。2．基于PPIs对代谢的影响PPIs主要在肝脏经肝脏细胞色素P450（CYP）酶系代谢，形成几乎无活性的水溶性代谢物。其代谢的主要同工酶是CYP2C19，其次为CYP3A4。PPIs具有肝药酶抑制作用。5（1）增加血浓度、半衰期延长，药效增强，如：地西泮（苯二氮卓类药物）、双香豆素、苯妥英钠、硝苯地平、丙咪嗪、西酞普兰、氯米帕明、茶碱、咖啡因、安替比林、华法林、西沙必利、氯氮平、他汀类、克拉霉素、他克莫司等。（2）抑制活性代谢产物转化，药效降低，如：泼尼松、硫酸氢氯吡格雷等。3．其他（1）甲氨蝶呤的肾脏清除具有氢离子依赖性，与PPIs合用可影响其排泄。（2）抗酸药物（硫糖铝、氢氧化铝、碳酸氢钠、氧化镁等）需在酸性条件下发挥作用，与PPIs合用具有药效拮抗作用。（3）H2受体阻滞剂（西咪替丁、雷尼替丁、法莫替丁等）与PPIs合用具有药效拮抗作用。（4）胃黏膜保护剂铋剂与PPIs合用具有药效拮抗作用。PPIs与铋剂等必须同时使用时，应错开时间。2014年9月