下肢动脉硬化闭塞症诊治指南2015.

病例•患者男，82岁，因右下肢疼痛1天入院。•既往高血压，糖尿病，冠心病病史。•症状：右下肢疼痛、麻木，右足发凉、麻木、感觉异常。•体征：双下肢皮肤无红肿和破溃，无静脉曲张，右下肢发凉，右股动脉、右腘动脉搏动弱，足背动脉搏动不能触及，左股动脉、腘动脉、足背动脉均搏动可，右下肢感觉减退。•下肢血管超声：双下肢动脉粥样硬化，左股浅动脉弥漫性狭窄，右股浅动脉、双侧胫前及胫后动脉高度狭窄或闭塞。下肢动脉硬化闭塞症诊治•定义•下肢动脉硬化闭塞症(ASO)：•指由于动脉硬化造成的下肢供血动脉内膜增厚、管腔狭窄或闭塞，病变肢体血液供应不足，引起下肢间歇性跛行、皮温降低、疼痛、乃至发生溃疡或坏死等临床表现的慢性进展性疾病全身性动脉硬化血管病变在下肢动脉的表现正常脂肪条纹纤维斑块粥样硬化斑块斑块破溃/裂隙和血栓形成心肌梗死危重的下肢缺血临床无症状心血管死亡年龄增长稳定性心绞痛间歇性跛行不稳定性心绞痛ACS,急性冠脉综合征;TIA,一过性脑缺血发作发病相关危险因素•年龄•吸烟•糖尿病•高血压•高脂血症•高同型半胱氨酸血症•慢性肾功能不全•炎性指标(如C反应蛋白)临床表现•症状：间歇性跛行、静息痛等。•体征：肢端皮温下降、皮肤菲薄、毛发脱落等营养障碍性改变，下肢动脉搏动减弱或消失，动脉收缩压下降，肢体溃疡、坏疽等。临床表现•间歇性跛行•下肢ASO的主要临床表现之一。是一种由运动诱发的症状，指下肢运动后产生的疲乏、疼痛或痉挛，常发生在小腿后方，导致行走受限，短时间休息后(常少于10min)疼痛和不适感可以缓解，再次运动后又出现。跛行距离可以提示缺血的程度。临床表现•严重下肢缺血：•下肢出现缺血性静息痛、溃疡、坏疽等症状和体征，病程超过2周，严重程度取决于下肢缺血程度、起病时间以及有无诱发加重的因素。静息痛为在间歇性跛行基础上出现的休息时仍然持续存在的肢体缺血性疼痛。临床表现•急性下肢缺血：•下肢ASO的起病过程一般较缓慢，但当其合并急性血栓形成或动脉栓塞时，由下肢体动脉灌注突然迅速减少，可出现急性下肢缺血。急性下肢缺血即可发生在已有ASO临床表现的患者，也可发生在既往无典型症状的患者。临床表现•急性下肢缺血：•典型表现为“5P”症状，•疼痛(Pain)•苍白(Pallor)•无脉(Pulselessness)•麻痹(Paralysis)•感觉异常(Paresthesia)•冰冷(poikilothermia)实验室检查•1．血常规：血红蛋白增多症、红细胞增多症、血小板增多症。•2．血糖：空腹和(或)餐后血糖，糖化血红蛋白。•3．尿液常规：血尿、蛋白尿等。•4．肾功能：能否耐受血管外科手术。•5．血脂：LDL增高是独立危险因素，动脉粥样硬化发病率呈正相关。辅助检查•踝肱指数(ABI)：•指踝部动脉收缩压与上臂(肱动脉)收缩压的比值，指导对缺血程度的判断。•正常值为1．00～1．40，0．91—0．99为临界值。ABI≤0．90可诊断为下肢缺血。CLI时ABI常0．40。辅助检查•趾肱指数(TBI)：•足趾动脉收缩压与肱动脉收缩压的比值。•长期糖尿病患者、老年患者和长期透析患者由于血管中膜钙化，利用ABI常不能有效评估血管病变程度，可通过测量TBI评估血管供血状态，因为这些患者趾端动脉通常钙化不严重。•TBI0．70即可诊断下肢缺血。辅助检查•超声检查：•了解血管腔及管壁的形态，诊断动脉狭窄或闭塞的部位和程度，测量血流速度，便捷且无损伤。辅助检查•计算机断层动脉造影(CTA)：•替代DSA的无创性诊断方式。CTA图像由于动脉壁的钙化影响动脉的有效显影，对远端小动脉的显影有时不理想。通过阅读横断面原始图像，可以提高诊断准确性。辅助检查•核磁共振动脉造影(MRA)•MRA也是术前常用的无创性诊断方法，可显示ASO的解剖部位和狭窄程度。但MRA图像有时会夸大动脉狭窄程度，体内有铁磁性金属植入物时不适合行MRA。辅助检查•数字减影血管造影(DSA)：•DSA可以准确显示病变部位、性质、范围和程度，但作为一种有创检查，有一定的并发症发生率。随着CTA和MRA成像技术的提高，DSA较少单独用于诊断。在CTA和MRA成像不佳、不能明确诊断时，DSA仍是最重要的检查手段。诊断标准•(1)年龄40岁；•(2)有吸烟、糖尿病、高血压、高脂血症等高危因素；•(3)有下肢动脉硬化闭塞症的临床表现；•(4)缺血肢体远端动脉搏动减弱或消失；•(5)ABI≤0．9；•(6)彩色多普勒超声、CTA、MRA和DSA等影像学检查显示相应动脉的狭窄或闭塞等病变。•符合上述诊断标准前4条可以做出下肢ASO的临床诊断。•ABI和彩色超声可以判断下肢的缺血程度。确诊和拟定外科手术或腔内治疗方案时，可根据需要进一步行MRA、CTA、DSA等检查。下肢ASO的严重程度分期•Fontaine分期•Rutherford分期治疗针对心血管危险因素的治疗•戒烟•降脂•控制血糖•控制血压•抗血小板和抗凝治疗间歇性跛行的治疗•运动和康复治疗•规律的有氧运动可改善最大平板步行距离、生活质量和生活能力•每次步行30～45min，每周至少3次，至少持续12周。间歇性跛行的治疗•药物治疗：•西洛他唑（磷酸二酯酶Ⅲ抑制剂）•前列地尔(前列腺素类药物)•沙格雷酯：（5-羟色胺受体拮抗药）间歇性跛行的治疗•血运重建：1、腔内治疗：包括球囊扩张成形术(PTA)、支架植入、斑块切除术、激光成形术、切割球囊、药物球囊、冷冻球囊以及用药物溶栓治疗或血栓切除等。相对手术而言，并发症发生率和死亡率均较低，而且如果治疗失败还可以改用开放手术治疗。间歇性跛行的治疗•血运重建2、手术治疗：适应证：严重间歇性跛行影响患者生活质量，经保守治疗效果不佳；影像学评估流入道和流出道解剖条件适合手术；全身情况能够耐受。手术方式：通过解剖旁路或解剖外旁路来重建病变部位血供。可选用人工合成材料、自体静脉或采用复合手术(联合腔内治疗)的方法分别改善流入道或流出道。严重下肢缺血和保肢治疗•CLI预后差，表现在高截肢率及高死亡率，因此，对CLI的治疗应更为积极。CLI治疗的目的是保肢，进行血管重建治疗。急性下肢缺血的治疗•进行多普勒超声检查，尽快评估并决定治疗方案。•对所有ALI患者要立即开始抗凝治疗，通常用肝素或低分子肝素。•对于威胁肢体存活的ALI患者，需行急诊血运重建重建的方法包括经皮导管内溶栓、经皮机械取栓术、外科血栓切除、旁路手术以及动脉修复等。总结•下肢动脉硬化性闭塞症是人体全身动脉病变的局部表现，应当始终重视全身疾病的综合治疗及预防干预，严重影响生活和工作的间歇性跛行患者或有较高的生活质量要求时，才考虑侵入性诊断和治疗。谢谢