中心静脉置管的护理

中心静脉置管的护理泌尿外科李丽主讲内容一、中心静脉导管的维护二、中心静脉导管常见潜在并发症三、中心静脉导管的护理进展四、输液港的使用一、中心静脉的导管维护1、相关概念2、冲管和封管3、敷料的更换4、舒适度的评估5、保持通畅的护理规范6、拔管方法1、相关概念①静脉置管（vascuiaraccessdevice,VAD）:是指为了进行输液疗法而将导管直接插入静脉。②中心静脉（centrralvascuiaraccessdevice,CVAD）:是指为向静脉内连续或间断输液而将导管置入中心静脉，导管头端位上腔静脉。不2、冲管和封管①冲管1）定义用等渗盐水将导管内残留的药物冲入血管，避免刺激局部血管，并减少药物之间的配伍禁忌，应用于两种药物之间或封管前。2）方法冲洗液通常为生理盐水，用注射器采用脉冲式（推一下停一下）的方法，使等渗盐水在导管内形成小漩涡，有利于把导管壁上的残留药物冲净。2、冲管和封管②封管（1）定义保持畅通的静脉输液通路，通常使用稀释肝素液，用于输液结束。（2）封管液种类1）等渗盐水：常用于套管针管封管，停止输液后每隔8小时封管1次。2）稀释的肝素液：可持续抗凝12小时以上。3）肝素液配制：每毫升等渗盐水含肝素10-100U，相当于一支肝素（1.25万U）稀释于125-1250ml等渗盐水中。2、冲管和封管（3）正压封管方法将针头斜面留在肝素帽内少许，推注封管液剩0.5-1ml时，边推封管液边拔针头（速度不宜过快），确保留置内全是封管液，而不是药液或血液。（4）封管注意事项必须是正压封管。2、冲管和封管③冲管、封管的正确步骤1)SASH法——S生理盐水，A给药，S生理盐水，H稀释肝素液2)10ml以上等渗盐水3)稀释肝素液（每毫升等渗盐水含100U肝素）3、敷料的更换目的：保证无菌屏障的有效、保证导管固定安全时间：CVC套管针：每2天更换一次。3、敷料的更换操作步骤:①由四周向中心揭开贴膜，再自下向上拆除敷料②检查穿刺点有无红肿、渗出③再次洗手④先酒精后安尔碘消毒皮肤各三次，直径大于12cm，待干后贴好新的贴膜3、敷料的更换注意:消毒过程要严格无菌操作;不要将胶布直接贴到导管上;必要时可以使用固定翼;采用减压贴法，减轻导管及接头对皮肤的压痕，增加病人的舒适度4、舒适度的评估管道留置期间，应保持局部的清洁、固定牢固，使患者活动时舒适。老人、儿童、躁动者需用弹力绷带加强固定。5、保持通畅的护理规范1.静脉输液前确定管道在静脉内：输液前抽回血，见回血方可输液，若无回血，严禁加压推注。2.正确封管。3.维持静脉补液的速度不能低于5ml/h,建议使用输液泵匀速补液。5、保持通畅的护理规范4.使用深静脉管道输血、营养液、高浓度液体之后要用20ml生理盐水脉冲式冲管1次。5.24小时持续补液，必须保证每日冲管1次。6.管道留置期间若停止输液，深静脉管道用可来福接头封堵的每周冲管1次，用肝素帽封堵的每日冲管1次。7.管道留置期间患者剧烈咳嗽、入厕或进食后确认管道是否继续保持通畅。6、拔出指征①导管拔除时，病人仰卧手臂低于心脏。②胳膊下置一止血带。③穿刺点局部消毒。④应从穿刺点部位轻轻缓慢拔出导管，每次5－10cm，切勿过快过猛6、拔管方法⑤立即压迫止血，覆盖无菌油纱或金霉素软膏等封闭皮肤创口防止空气栓塞，再用敷料封闭式固定。⑥测量导管长度，观察导管有无损伤或断裂⑦让患者休息至少30分钟。注意观察患者有无不适症状。注意：当拔管遇到阻力时，应立即停止采用其他方法，不可强行拔管。二、中心静脉导管常见潜在并发症1、导管脱出及移位2、置管穿刺处红肿、渗出3、导管堵塞4、导管血液堵塞再通方法5、深静脉血栓6、气胸、血胸7、导管断裂1、导管脱出及移位原因置管部位敷贴类别年龄晚间睡眠1、导管脱出及移位处理：置管部位颈外静脉置管容易脱出,这是由于颈外静脉上段位于胸锁乳突肌表面,缺乏肌肉固定,导管在外力作用下相对容易脱出。敷贴类别由于无纺布质敷贴面积过小、粘性不够,特别在敷贴潮湿后容易脱落,从而使导管易脱出。1、导管脱出及移位年龄血液病患者年龄跨度很大,幼儿及老年患者对置管的重视及自我护理能力不够,在如厕或穿脱衣服时常不慎导致导管脱出晚间睡眠晚间睡眠时,患者在翻身或移动时无意识拉出导管;血液病患者夜间高热出汗多,因为睡眠或光线原因未能及时发现敷贴松开致导管脱出。2、置管穿刺处红肿、渗出原因夏季多见,可能与患者出汗较多,穿刺处敷贴不透气、不通风有关。2、置管穿刺处红肿、渗出处理清晨为患者揭掉锁骨下穿刺处覆盖敷贴,常规安尔碘消毒红肿、渗出处皮肤,待干涂抹百多邦,用带消毒棉的输液贴覆盖穿刺点,等输液完毕后再次消毒覆盖透明敷贴,1次/d,穿刺处敷贴松动或渗出严重时随时给予正确全面的护理指导,如内衣要柔软宽松便于穿脱,穿刺点和肝素帽保持干燥清洁。3、导管堵塞原因1.静脉导管扭曲或受压2.静脉导管内血液凝固3.输液系统内出现异物阻塞4.留置导管的静脉血栓形成3、导管堵塞处理保持中心静脉导管输液的连续性，或停止使用中心静脉导管后导管接品用肝素帽封闭，在导管内定期内定期注入少量肝素生理盐水均可预防导管内血液凝固。3、导管堵塞一旦出现导管内血液凝固，可试用内含链激酶或尿激酶20000U/2ml的注射器反复经经抽推，待导管内血块溶解后抽出血块溶解后抽出血块，和生理盐水推注通畅。当输液系统通畅性降低，而用含生理盐水的注射器能在静脉导管接口处顺利回抽出静脉血时，应立即更换输液系统。4、导管血液堵塞再通方法1、准备的器具（1）10ml注射器一支，一支1ml或3ml盛有再通导管药剂的注射器。（2）无菌三通一个。（3）无菌手套一副。（4）口罩。（5）消毒棒。4、导管血液堵塞再通方法2.抽好药剂，准备好物品后即开始。实心箭头表示三通处于关闭状态空心箭头表示三通开放的方向（1）戴口罩和手套。（2）将病人手臂放在低于心脏水平，用碘棒消毒导管尾端螺口并风干。拔除输液器和延长管，接三通使三通位于关闭的位置。（3）消毒三通的一个接口后，连接一支空的10ml注射器。消毒三通的另一个接口后连接抽好药液的1ml或3ml注射器。4、导管血液堵塞再通方法（4）将三通置于关闭抽好药剂的注射器方向，使10ml注射器的三通开口开放。（5）回吸10ml注射器，将PICC导管内抽空，使导管内形成负压。（6）将连接10ml空注射器的三通口旋至关闭，同时打开连接充满药液的注射器三通口。4、导管血液堵塞再通方法（7）再次将连接导管的三通口关闭使药液在导管内保留五分钟。（8）打开三通并检查有无血液回流。如果回吸可见回血，则回吸3ml血弃掉，再以生理盐水冲管，然后可用导管进行持续静脉治疗或连接静脉帽并封管。4、导管血液堵塞再通方法按照上述步骤操作，因为药剂是通过负压进入导管内，所以不会造成导管破裂。所注入药物的剂量不会超过潴留在体内的导管容量，所以也不会导致药物过量输注，也避免了病人发生过敏反应的潜在可能。如果经由以上的操作，一次没有使导管通畅，可以重复几个循环。每次休息10分钟，如几个循环仍不通畅，可以封管后第二日再继续，如不行则拔除导管。5、深静脉血栓（1）护理观察患者侧肢体、颈部、锁骨皮肤有肿胀疼痛、紫绀、皮温降低、肢体感觉、功能障碍或肩周不适。（2）诊断方法怀疑患者有深静脉血栓形成立即和医生协商，请血管科会诊，常规血管B超（必要时血管造影，血管造影为诊断深静脉血栓的金标准）及时诊断处理。5、深静脉血栓（3）处理措施1）拔管：怀疑及诊断深静脉血栓，必须拔除导管。2）制动：抬高患肢；患侧肢体适当运动，如有节律的肌肉舒缩。3）溶栓：尿激酶：对3~5天的新鲜血栓效果较好。25万U+NS100ml快速静滴bid，两周。PT延长超过5秒时停用。5、深静脉血栓4）八曲酶：对陈旧性血栓效果较好。首剂10BU+NS100ml缓慢静滴，而后隔日用1次，每次5BU。共使用3次。三天测一次纤维蛋白原，若﹤0.5g/L停药。5）抗凝：低分子肝素：0.4ml/4000U，腹壁皮下注射，bid连用7天。每周监测血小板两次。5、深静脉血栓华法令：3mg.po.qd。停用克赛前2天就开始长期口服。使用前开始每3~5天监测血三项1次，当PT延长超过5秒时，改为半量口服。6）祛聚：肠溶阿司匹林：100mg.po.qd长期口服。低分子右旋糖酐：250－500mlVD.qd一般使用2周。丹参注射液：30ml+5%GS250mlVD.qd。6、气胸、血胸（1）观察要点患者呼吸困难、皮下气肿、捻发音。（2）护理措施发现及时汇报医生，积极配合处理。7、导管断裂原因硅胶管容易老化,易折断,日常生活中穿、脱衣服等活动程度大,强行拉扯也使导管易折断。护理在导管使用过程中,建议患者使用时间不超过导管的使用期限。嘱患者日常生活中不宜剧烈活动,穿刺部位活动勿过大,脱衣服时勿牵拉导管,一旦导管折断及时就诊。7、导管断裂处理：选用优质的留置静脉导管、加强护理、避免导管折曲和过度牵拉是预防的主要措施。三、中心静脉导管的护理进展1、穿刺点局部护理的方法2、改良深静脉置管换药方法的效果观察3、深静脉置管堵管4、小经验5、带深静脉置管离院的护理管理与思考1、穿刺点局部护理的方法方法置管成功后均用(2×2)cm无菌纱布覆盖穿刺口,外予透明敷贴固定。置管24h后更换敷贴一次,去除纱布及透明敷贴,先用75%酒精棉球消毒距穿刺点1cm以外皮肤3遍(顺时针、逆时针交替进行),范围:以穿刺点为中心环形消毒,上下直径20cm,两侧至臂缘;再用0·2%安尔碘消毒穿刺点局部皮肤3遍(方法及范围与酒精消毒相同),消毒导管外露部分及接头3遍,待干,使用9546HP型透明敷贴(10cm×11·5cm)以穿刺点为中心固定导管。摘自：黎艳等，深静脉置管穿刺点局部护理方法，现代医院，2009.2、改良深静脉置管换药方法的效果观察方法,置管穿刺部位用碘伏消毒后,用一块碘伏纱布覆盖,再用无菌敷料覆盖。以穿刺点为圆心向外消毒皮肤15cm,导管消毒长度约4－6cm,消毒后分别按上述方法覆盖穿刺部位,妥善固定导管,保持穿刺部位皮肤与敷料清洁干燥。3深静脉置管堵管预防护理措施1、每次开启导管输液前一定要回抽见回血,再用0.9%的氯化钠注射液20ml冲洗导管方可接管。2、输液时应注意合理安排液体顺序,先输乳剂,后输非乳剂;对浓度高、毒性大的药物如两性霉素B等应安排在中间输入,在输注酸、碱药物之间以及输注刺激性药物和粘附性强的药物前后应用生理盐水冲管。3深静脉置管堵管3、输液完毕,先用0.9%的氯化钠注射液20ml脉冲式冲洗导管,再用肝素稀释液(50U肝素/ml生理盐水)3~5ml作正压封管,封管液24h更换。4、深静脉导管连接的输液装置24h更换1次。4.小经验1）股静脉置管病人专用病号裤的制作2）改变敷贴形状在颈内静脉置管中的应用3）CVC三种导管固定方法4）带深静脉置管离院的护理管理与思考1）股静脉置管病人专用病号裤的制作普通病员裤1条女病员裤：离裤头15cm、离裤筒内侧3cm处为交点，向下、向外开1个长20cm、宽15cm的长方形孔并缝边，然后在长方形内侧边缝1块比上述长方形长宽均大2～3cm的布，分别在长方形的上边和外边缝上扣子，这样外表看似一个口袋。男病员裤：离裤头12cm、离裤筒的内侧2cm处为交点，向下、向外开1个长21cm、宽16cm的长方形孔，以上述同样的方法缝边及钉扣子。晋宁中医院2）改变敷贴形状在颈内静脉置管中的应用用物:无菌贴膜,无菌剪刀。制作方法:用无菌剪刀把无菌贴膜剪成椭圆形,然后在圆周均匀的剪些3mm-5mm小口。粘贴方法:换药时,常规消毒皮肤后,将贴膜A-B端横贴,C-D端3）CVC三种导管固定方法①颈内静脉置管,将导管的外接头用纱布包好后,用双面胶贴在纱布上,另一面贴在病人耳廓后面,不