中二院护理查房记录

普外科护理查房记录查房时间2015.7.1地点普外科病房主持人刘佳查房性质院级护理查房查房形式业务查房参加人员护理部：护士长：责任护士组长：护士：记录人黄玲玲患者基本情况姓名蒋国清床号37护理级别一级性别男年龄73岁入院时间2015.6.28诊断腹痛（湿热壅滞）查房记录：一、病情介绍（由责任护士***进行汇报）：3+天前患者因进食肥甘辛辣后出现上腹部疼痛，间歇性绞痛，阵发性加剧，无放射性疼痛，伴恶心，无呕吐，无畏寒、发热，无腹胀等不适症状，未予特殊处理，后患者自觉腹痛渐弥漫致全腹部，并呈进行性加剧。近3天来，上述疼痛持续存在，1天前疼痛加剧难忍。今为求进一步诊治就诊于我院，门诊予腹痛原因收住我科。入院症见：急性痛苦面容，腹痛拒按，身热，口干渴，小便黄赤，大便秘结。中医辨病辩证依据：本证因平素嗜食厚味醇酒辛辣烤炙，外受暑季湿热熏蒸，致肠道积热，热郁结于肠中，腑气不通，故腹痛拒按，大便秘结不通；热积滞壅于肠胃，灼伤津液，故口干渴，身热，尿黄赤，舌苔……、脉象……，本病属中医腹痛范畴，辩为湿热壅滞之证。中医鉴别诊断：本病需与胃痞、真心痛等疾病相鉴别。辅助检查腹平片示：双膈下游离气体（考虑胃肠道穿孔）专科检查腹平，呈板状，腹部压痛、反跳痛，以中上腹部为著，移动性浊音（-），Murphy（-），肠鸣音6次/分。诊疗计划：1、外科护理常规，I级护理，禁食禁饮，卧床休息。2、完善入院各项检查，急诊行剖腹探查术。3、中医中药，以清热通腑为治法，方拟大承气汤加味如下：大黄10g芒硝10g枳实10g厚朴10g莱菔子10g赤芍10g桃仁10g金银花10g连翘10g虎杖10g每日三次温服。二、护理问题及相关因素1、疼痛：与胃穿孔后消化液对腹膜刺激的强烈刺激有关2、体液不足：与消化道穿孔后消化液大量丢失以及禁饮禁食有关3、生活自理能力下降：与腹痛及相关治疗有关4、知识缺乏：与缺乏相关知识有关5、有管道脱落的危险：与缺乏管道护理知识有关。三、护理措施1、疼痛：①禁饮食、持续胃肠减压，以减少胃内容物继续流入腹腔。②体位：血压稳定者取半卧位，可减轻腹壁张力和疼痛。③遵医嘱耳穴压豆、针刺双足三里穴止痛。④采取放松疗法，如与他人交谈、听音乐、看电视等。⑤为病人创造良好的休息环境，保证病人的充足的休息和睡眠。2体液不足：①观察病情变化：严密观察患者生命体征、尿量以及引流量，记录出入量，观察和记录引流物的量、颜色、性质。②静脉输液：遵医嘱补液，根据病情调整输液速度。③饮食：暂禁食，肛门排气，胃管拔出后，可进流质或半流质营养丰富饮食。3、生活自理能力下降：①为患者创造一个安静、整洁、舒适的治疗环境。②加强巡视，协助患者生活所需，予以保暖。将患者日常用品放置于床头柜或床旁，方便患者取用。③导患者使用呼叫铃，告知如有需要及时按铃呼叫医护人员。④加强口腔护理及防褥护理，勤翻身，⑤外加床栏，防坠床。4、知识缺乏：①告知患者及家属导致上消化道穿孔的病因，如酗酒、饮食无规律等②告知患者腹痛未明确前不能滥用热敷及使用强镇痛药物。③告知患者一些自我防护措施，如发现有腹痛、呕吐、出冷汗、四肢厥冷等症状应及时告知值班人员。④向病人解释所有诊断检查及对症治疗的目的、重要性，取得合作。5、有管道脱落的危险：①告知患者及家属留置管道的原因和必要性，让其知道相关管道的重要性。②告知患者及家属相关注意事项，如翻身时忌牵拉，下床时妥善固定，定时倾倒引流液。④护理上妥善固定管道，以防脱落。⑤密切观察引流液的色、质、量、及性状，保持管道通畅，并做好记录。四、健康宣教1、体位：无休克者取半卧位，此种卧位可减轻腹壁张力和疼痛，使炎症局限，预防阁下感染。卧床期间要鼓励患者经常活动下肢，以防下肢静脉血栓。疼痛缓解后可下床活动。2、禁食，进行持续有效的胃肠减压。能进食后清淡饮食，宜质软、少渣、易消化，少量多餐，以健脾益气、活血化瘀为原则。戒烟酒、浓茶、咖啡，忌食辛辣刺激、生冷食品。注意劳逸结合，防止受凉劳累，注意保暖，避免六淫外袭，保持心情愉快，积极配合治疗。注意观察腹痛、腹胀情况，若症状、体征不见好转或加重，体温突然升到39—40或突然下降到36以下，伴有寒战、四肢厥冷等，应及时与医生护士联系。3、情志护理：保持情志平和，防止七情内伤。经非手术治疗痊愈的病人，避免紧张情绪的刺激，否则长期的七情过激，均可导致肠胃病复发或加重，重者可引起再次穿孔。4、注意用药的注意事项，不可随便自行用药。五、中医传统技术操作应用艾灸：通过刺激合谷、足三里止痛，激发经络之气，调节脏腑功能，以疏通经络，调和阴阳，扶正祛邪。耳穴压豆：取四穴：小肠、大肠、心、神门。按压以调节脏腑，疏通经络。六、护理评价（及讨论）：护士：……责任组长：……护士长：通过本次护理查房并到床旁进行护理措施的落实等方面的讨论，患者对责任护士及各班护士反应良好，对护理措施及健康教育宣教工作大部分能落实到位，但对专科知识的宣教指导方面落实不够，望在今后的护理工作中不断学习相关知识和新知识，应用于临床，落实到位，把优质护理落到实处。毕璠主管护师:查房的内容比较多，显得比较复杂，建议管床护士床边汇报完病情后即针对患者的护理问题提出护理措施，重点讨论未解决的护理问题或效果不好的护理措施，并提出解决的方法。王岚副主任护师：中医讲人是一个整体，六淫、七情、疫疠、饮食劳倦、外伤及痰饮、瘀血等都能导致疾病及加重疾病，或影响疾病的快速转归，在护理过程中一定要考虑到病人的方方面面，切切实实开展护理工作，才能取得好的成效。七、查房小结：本次查房结合病历，针对腹痛患者的护理问题进行措施的拟定，并对责任护士工作给予评价。提出存在问题并督促改进。通过查房，对相应工作有所促进。