中低位直肠癌保肛术后肛管减压的护理

48现代临床护理（ModernClinicalNursing）2012．11（8）中低位直肠癌保肛术后肛管减压的护理沈芳，巢花香，郑美春（中山大学附属肿瘤防治中心结直肠科，广东广州，510060）［摘要］目的探讨中低位直肠癌保肛术后肛管减压护理经验。方法回顾性总结39例直肠癌全直肠系膜切除术后留置肛管患者肛管减压的护理经验，观察其吻合口漏等并发症发生情况。结果39例患者无吻合口漏、肛管脱出、感染等并发症的发生。结论术后良好的肛管减压护理可以有效防止吻合口漏等并发症的发生，从而减轻患者痛苦提高生活质量。，［关键词］直肠癌肛管减压吻合口漏护理；；；［中图分类号］R473．6［文献标识码］B［文章编号］1671－8283（2012）08－0048－02［DOI］10．3969／j．issn．1671－8283．2012．08．022NursingofpatientsreceivingtransanaltubedrainageanddecompressionafteranteriorresectionforrectalcancerShenFang，ChaoHuaxiang，ZhengMeichun∥ModernClinicalNursing，－2012，11（8）：48［Abstract］ObjectiveToinvestigatetheeffectivenessoftransanaltubedrainageanddecompressioninpatientswithanteriorresectionforrectalcancerandsummarizetheexperienceofnursing．MethodsClinicaldataof39patientshavingundergonetotalmesorectalexcisionforrectalcancerwereanalyzedretrospectively．Allpatientsreceivedthetransanaltubedrainageanddecompressionaftersurgery．Theexperienceofnursingandcomplicationswereobservedandsummarized．ResultNoanastomoticleakage，tubeslippageandinfectionshappened．ConclusionsThetransanaltubedrainageanddecompressioniseffectiveinpreventingrectalanastomicleakage．Favorablenursingcanpreventcomplicationsfromtransanaltubedrainageanddecompression，relievepainsandimprovequalityoflife．［Keywords］rectalcancer；tubedecompression；anastomoticleakage；nursing直肠癌发病率在国内有逐年增加的趋势，好发部位在直肠中、下段，约占70％［1］。术前放化疗及全直肠系膜切除术（totalmesorectalexcision，TME）作为治疗直肠癌的标准术式后，提高了保肛率和生存率，改善了患者生活质量，使局部复发率显著降低，但同时术后吻合口漏的发生率增加［2－3］。吻合口漏一旦发生，可并发严重的盆腔感染及危及患者生命［4］。肛管减压是预防和降低吻合口漏的有效措施［5］。做好肛管减压的护理对确保治疗方法成功具有重要的意义。本科室自2011年11月～2012年1月对39例中低位直肠癌患者行全直肠系膜切除术，术后均留置肛管，现将肛管减压护理经验报道如下。1资料与方法1．1一般资料选择2011年11月～2012年1月在本院结直肠科住院的39例中低位直肠癌全直肠系膜切除术后患者，所有患者留置肛管。其中男24例，女15例，年龄30～79，中位年龄57岁。所有患者术前病理确诊为直肠腺癌，均具有1项或多项吻合口漏高危因素。高危因素包括放化疗后、超低位吻合、术中吻合不满意、肿瘤较大、术前肠梗阻、糖尿病等。本组37例患者接受开腹直肠前切除术，2例接受腹腔镜下直肠前切除术。1．2方法肛管留置方法：吻合完毕后，经肛门放置24号硅胶引［收稿日期］2012－04－25［作者简介］沈芳（1982－），女，江苏盐城人，护师，本科，主要从事结直肠外科护理工作。流管作肛管减压，在肛管近端放置，引流管超过吻合口近端约5～10cm，外露30～40cm，远端接床边尿袋，用手术缝线（缝合1针）在肛周将肛管固定。2结果39例患者无1例发生吻合口漏、肛管脱出、感染等并发症。3讨论3．1肛管减压在中低位直肠癌保肛术后肛管引流中的作用本组患者均具备吻合口漏高危因素，如放化疗后、超低位吻合等。直肠前切除患者留置肛管减压可减轻肠道吻合口张力，减少术后吻合口漏的发生［2－5］，同时做好肛管减压的护理，从而有效预防吻合口漏的发生。本组39例患者无1例发生吻合口漏，提示肛管减压可防止吻合口漏的发生，提高护理质量。用于减压的肛管种类很多，普通肛管，因其较短，不能充分减除吻合口近端压力，且硬度较大。而一些特殊材料制备的肛管，又有材料不易获得且造价较高等缺点［5－6］。本组患者采用的是24号硅胶腹腔引流管，其取材方便，管腔内径较大，侧孔较多并可以根据需要修剪侧孔，不易堵塞，长度适中，近端可以超过吻合口较远，达到“上空”的效果，有效减压，硬度适中，不易压扁、打折，增加术后患者舒适度及方便护理［6］。3．2护理3．2．1妥善固定肛管肛管虽然在肛周旁缝合了1针进行固定，但随着术后患者的床上翻身或起床活动，难免会导致管道的牵拉，经常牵拉容易引致肛管对肠黏膜的刺激，现代临床护理（ModernClinicalNursing）2012．11（8）49使患者疼痛、肠黏膜糜烂的风险增高；同时，不断的牵拉也容易引起肛周皮肤缝线的松脱而导致管道的脱管，一旦脱管则潜在吻合口漏的风险就会增加。因此，护理上应高度重视外露肛管的固定。由于外露的管道较短，仅30～40cm，连接床边尿袋后，接头的硬环位置正好处于患者大腿下或臀下，这些部位如长时间受到连接硬环的压迫，可能导致压疮的发生。因此，如何既能将肛管妥善固定，又避免压疮的发生，是我们护理中的难点。临床中，我们常采用以下两种方法进行固定减压。一种方法是用1块小纺纱将肛管与引流瓶或床边尿袋连接的硬环包裹。即避免了因单纯胶带粘贴固定需要经常更换胶带，又避免摩擦力的发生。在固定位置处先粘贴9cm×12cm透明敷料1块，预防管道与皮肤接触引致的摩擦力，并采用高举平抬法将肛管固定在透明敷料的上方，见图1；另一种方法是在固定位置处先粘贴9cm×12cm透明敷料，在薄膜上方肛管与床边尿袋连接的硬环位置垫上1块约4cm×4cm的小海棉，海棉的厚度（约1～2cm）根据硬环的刺激性而选择，见图2。纱布和海绵材料非常经济，又可避免连接头硬环对局部皮肤的创伤。需要注意的是：无论用什么方法固定，连接位置必须要注意保障管道的顺畅和避免因侧卧位或平卧位时连接硬环的受压。肛门至连接头这部分的管道中间，最好再用宽胶带采用高举平抬方法固定。患者留置肛管都会感觉有明显的异物感，特别是坐着的时候，指导患者坐起时在一侧臀部下垫一翻身枕，有助于减轻异物感。本科室选用以上两种方法固定后取得了良好的疗效，39例患者中无1例发生脱管和压疮。图1纱布包裹连接头图2连接头固定在小海绵上3．2．2避免肠道压力增加中低位直肠癌全直肠系膜切除术后留置肛管的主要目的是减压，因此护理上应注意避免增加肠道压力。连接的引流袋不能使用一次性负压引流瓶或引流袋代替，因如连接一次性负压引流瓶或引流袋时，如医护人员向或患者或其家属交待不清，容易发生向负压瓶加压而导致肠腔内压力增加。宜连接一次性床边尿袋。同时应保持管道的通畅，指导家属或陪护人员注意观察尿袋胀气情况。尿袋内如有1／2～2／3的气体时应及时排放，如过度胀满容易导致肠管内的压力增加，增加潜在吻合口漏的风险。3．2．3肠道功能恢复的观察护理人员应密切观察肛管引流液的颜色、性状、量的变化。术后早期肛管引流液为淡红色或暗红色的血性液体，量较少，20～30mL／d。根据量及颜色判断病情，如果为鲜红色的血液，量较多，要及时报告医生排除出血的可能。术后3～4d后肛管引流液转变为粪性液体。当引流液转为粪便时，应注意评估管道是否堵塞。拔管的指征是患者胃肠功能恢复，肛管有气体排出，且患者没有出现腹痛、发热等吻合口漏情况，可以考虑拔除留置肛管。一般手术后4～5d由医生拔除留置肛管，高风险患者如患有糖尿病延迟1～2d拔管。3．2．4保持肛周皮肤的干爽由于停留肛管使肛门处于扩张状态，在肛管旁可能有一些渗血、渗液或粪水排出，可在肛门周围铺垫纱布吸收液体。如纱布弄脏应及时更换，并做好清洁。还可在臀下垫看护垫，保持床单位的整洁。清洁肛周时注意防止牵拉肛管引起患者不适。4小结由于本组患者均具备吻合口漏高危因素，如放化疗后、超低位吻合等，通过妥善固定肛管，避免肠道压力增加，肠道功能恢复的观察和保持肛周皮肤的干爽等肛管减压的护理，从而有效防止吻合口漏的发生。参考文献：［1］曾德改．低位直肠癌保肛手术23例分析［J］．临床探讨，2009，47（23）：171－172．［2］WarschkowR，SteffenT，ThierbachJ，etal．Riskfactorsforanasto-moticleakageafterrectalcancerresectionandreconstructionwithcolorectostomy．Aretrospectivestudywithbootstrapanalysis［J］．AnnSurgOncol，2011，8（10）：2772－2782．［3］StewartDB，DietzDW．Totalmesorectalexcision：whatarewedo-ing？［J］．ClinColonRectalSurg，2007，20（3）：190－202．［4］丘辉忠，周皎琳．直肠癌保肛手术中的若干问题［J］．癌症进展杂志，2009，7（3）：235－239．［5］MorksAN，HavengaK，PloegRJ．Canintraluminaldevicespreventorreducecolorectalanastomoticleakage：areview［J］．WorldJGastroenterol，2011，17（40）：4461－4469．［6］涂小煌，宋京翔，陈少全，等．大口径肛管预防直肠癌术后吻合口漏的对比研究［J］．中国普外基础与临床杂志，2009，16（10）：830－833．［本文编辑：郑志惠］