XXXX年国家抗微生物指南培训-2-内科感染性疾病经验治疗

内科感染的经验性治疗上海中山医院呼吸科主任何礼贤教授《指南》编写的基本考虑主要内科感染性疾病经验性治疗要点如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？2作为抗菌药物合理使用技术支撑体系建设的核心技术文件之一，为临床抗感染治疗提供更具体、更直接的指导和参考；体现中国抗感染治疗（包括细菌耐药）的特点和临床实践，同时参考国际文献，包括桑福德抗微生物治疗指南《热病》，但不是《中国版热病》；凡属于《中国国家处方集》的药物按其适应证都予列入。在省市抗菌药物遴选目录下为临床提供多种选择；反映抗感染治疗新进展，特别是基于PK/PD的研究，对某些药物的应用方案（剂量、频次）作了新的推荐，与说明书、药典、教科书略有不同，符合当今耐药时代合理、正确用好现有抗菌药物的要求。3时间（小时）药物浓度MIC0Peak:MIC－氨基糖甙Cmax/MIC8~12，临床有效率90%临界值：Cmax/MIC10~12AUC:MIC(AUIC)－氟喹诺酮、糖肽类AUIC125，细菌清除率30%AUIC125，细菌清除率80%临界值AUIC125(糖肽类400)CraigWA:ClinInfectDis26:1-12,1998.AmbrosePG,OwensRC,GraselaD:MedClinNorthAmerica.In-press.抗生素的药动学/药效学参数TMIC－ß内酰胺类、大环内酯类(除外阿奇)、糖肽类、利奈唑胺抑菌效应杀菌效应青霉素类30%50%头孢菌素35－40%60－70%碳青霉烯类20-30%40-50%AUCTCmax4°无血清浓度*从诊断感染起ScaglioneF.IJAA-2002PK/PD指导抗生素临床应用总住院天数*失败病死率PK/PD调整11(7-16)39/223(17.5%)P0.014.9%P0.1PK/PD未调整°16(9-23)147/457(31.9%)10.1%5美罗培南3小时点滴给药有效的临床病例2g,q8h,3h点滴%TMICMDR洋葱伯克霍尔德菌40%0.10816243240时间(h)浓度100101MIC=16g/mLg/mLKuti,J.L.,etal.Pharmacotherapy,2004;24(11):1641-5.6ProbabilityofDevelopingResistance05101520020406080100DaysfrominitiationoftherapyThomasetal.AntimicrobAgentsChemother1998;42:521–527Datafrom107acutelyillpatientswithnosocomialRTIstreatedwith5differentantibioticregimens(ciprofloxacin,cefmenoxime,ceftazidime,ciprofloxacinpluspiperacillin,ceftazidimeplustobramycin)Probabilityofremainingsusceptible(%)AUC0–24h:MIC100AUC0–24h:MIC1007铜绿假单胞菌敏感性折点没有改变9JonhHopkins2012-2013抗生素指南MDR和产KPC酶耐碳青霉烯酶GNB★MEP2.0q8h滴注3h★CFP2.0负荷量30min,此后6.0持续滴注★CZD2.0负荷量30min,此后6.0持续滴注★Pip/Tzb3.375q4h滴注4h;或4.5q6h,滴注4h★Colistin5mg/kg首剂，此后2.5mg/kgq12h★Amp/Sulb3.0滴注q4h（MDR-A.b)★Tigecyclin100mg首剂，此后50mgq12h本指南关于剂量的推荐安全性较高的药物适当放宽：如头孢他啶/吡肟2.0IVgtt,q12-8h安全性可能存在“隐忧”的药物取谨慎态度：如左氧氟沙星暂未推荐750mgqd；环丙沙星400mgIVgttq12h(美国400mgq8h)；阿米卡星0.2IVgttq12-8h(美国15~20/kg.d-1)等剂量在本指南均未推荐12《指南》编写的基本考虑主要内科感染性疾病经验性治疗概述如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？13呼吸系统感染上呼吸道感染★急性上呼吸道感染：病毒感染，无抗菌治疗指征★急性咽炎/扁桃体炎：必须覆盖溶血性链球菌，青霉素、大环内酯类、头孢菌素，疗程不短于10天（阿奇霉素除外）说明：普通感冒、鼻窦炎、中耳炎置于耳鼻咽喉感染。感冒/急性上呼吸道感染抗菌治疗指征•症状持续超过1周•白细胞增高•黄脓涕/痰•伴严重基础疾病，如Ⅱ级以上COPD14呼吸系统感染社区获得性肺炎（CAP）★病情严重性评估，决定治疗场所（CURB65评分）；住院患者及时实施转换治疗；★基本要求覆盖肺炎链球菌和非典型病原体：ß-内酰胺类+大环内酯类Vs呼吸喹诺酮类优劣存在争议；★住ICU患者应区分有无铜绿假单胞菌危险因素，从而选择不同治疗，并要求覆盖军团菌。15治疗场所选择：CURB-65评分系统患者评分0-1分，死亡率2%可能适合家庭护理患者评分为2，死亡风险达9%考虑入院治疗患者评分2死亡风险更高(19%)作为重症CAP患者接受入院治疗0或123+符合以下任一因素:C-意识障碍*U-尿素氮7mmol/lR-呼吸频速≥30/minB-血压(SBP90mmHgorDBP≤60mmHg)年龄≥65years组1死亡率低(1.5%)(n=324,死亡=5)组2死亡率居中(9.2%)(n=184,死亡=17)组3死亡率高(22%)(n=210,死亡=47)家庭治疗考虑住院治疗可以选择短期住院、医院门诊随访以重症肺炎入院治疗，特别是CURB-65评分=4或5时应考虑入住ICUCURB-65评分系统治疗选择*对人、地点、时间的认知障碍.LimWSetal.Thorax.2003;58:377-82.CAP抗菌治疗疗程和转换治疗疗程：一般7~14d,至少5天；转换治疗switchingtherapy（静脉→口服）★定义；血药浓度稳定→序贯治疗（如喹诺酮类）血药浓度降低→降级治疗(ß-内酰胺类）二者合称转换治疗★指征：血流动力学稳定，临床症状改善，胃肠功能正常，能口服药物。17■医院获得性肺炎（HAP）★概念：包括VAP，不单独分出HCAP；★根据发病时间（以5天为界）和有无MDR危险因素分为2组，选择治疗；★MDR危险因素评估：近90天内接受过抗菌药物治疗或住院；本次住院≥5天，或MV≥7天；定期到医院静脉点注药物或透析治疗；居住在护理院或长期护理机构;免疫抑制性疾病或免疫抑制剂治疗；所在社区或ICU存在高频率耐药菌18抗菌治疗：①具有呼吸困难、痰量增加、咳脓痰3项症状者；②具备上述3项症状中的2项，且必须具备咳脓痰者；③严重发作需要有创或无创的机械通气者。铜绿假单胞菌的危险因素有：①近期住院治疗；②频繁（4次/年）或近期（3个月）接受过抗菌药物治疗；③病情严重（FEV130%）④既往加重期分离出铜绿假单胞菌或有定植者。警惕：长期应用广谱抗生素和糖皮质激素者应高度警惕合并曲霉感染的可能；对确定或高度怀疑流感病毒感染者，应予抗病毒治疗。慢性阻塞性肺疾病急性加重（AECOPD）说明：AECB19心脏与血流感染血流感染（可合并心内膜炎）心脏（本身）感染：心内膜炎、心包炎心肌炎（病毒）辅助装置相关感染20心脏与血流感染血流感染（败血症）术语：传统概念菌血症（bacteriemia)败血症（septicemia,sepsis)脓毒血症（pyemia)现代概念全身炎症反应综合征（SIRS）脓毒症（sepsis）严重脓毒症（seversepsis）脓毒症休克（sepsisshock）多脏器功能不全综合征（MODS）近来常用血流感染（bloodstreaminfection,BSI）=败（菌）血症脓毒症/严重脓毒症本指南不关注术语和概念之争，将BSI与败血症视作等同21心脏与血流感染原发性血流感染（败血症）经验性治疗：常规覆盖G+球菌重症患者同时覆盖G-杆菌多次重复血培养（规范化操作）继发性血流感染（败血症）经验性治疗：根据原发感染{肺炎、泌尿系感染、胆囊（管）炎•••}的常见病原体选择药物反复查找病原体原发灶处理22心脏与血流感染：举例感染性心内膜炎类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗天然瓣膜链球菌，青霉素/氨苄西林万古霉素非吸毒者葡萄球菌，+苯唑西林6~8W+庆大霉素肠球菌等+庆大霉素最初1~2W（监测肾功能）天然瓣膜金葡菌为主，万古霉素达托霉素吸毒者其他少见（体重100kg者1.5IVgttq12h)注：1.要重视血培养，要求在用药前90、30、0min,各抽取1套2瓶标本；2.手术指征：心衰、瓣周感染、多发栓塞、巨大（10mm)活动性赘生物、耐药菌感染、真菌感染3.MSSA感染选择耐酶青霉素或头孢唑林等，不用万古霉素23心脏与血流感染：举例感染性心内膜炎类型/伴随情况病原体首选治疗备选治疗人工瓣膜表葡、金葡；万古霉素+庆大达托霉素早期（术后2m)罕见肠杆菌科、+利福平（注意真菌肾功能）人工瓣膜后期（术后2m)表葡、草绿同上同上色链球菌、肠球菌、金葡菌注：1.手术指征：金葡菌感染、真菌感染、心衰、合并糖尿病/肾衰、瓣周感染24腹腔与消化道感染定位腹膜腹腔胃肠道脏器病原体肠杆菌科很常见，不同疾病有差异特殊病原体：沙门菌属、志贺菌属、幽门螺杆菌…治疗抗菌治疗，但有例外：大肠杆菌O157：H7腹泻早期不推荐抗菌治疗，因其增加溶血尿毒综合征（HUS）风险25《指南》编写的基本考虑主要内科感染性疾病经验性治疗概述如何实践经验性治疗与病原治疗的结合与转换？26什么是经验性治疗（empirictherapy）◆经验性治疗的经验决不是个人的狭溢经验或习惯用药◆经验性治疗是指在尚未或不能获得病原学诊断情况下，参考下列信息和知识而实施抗菌治疗：●某类（种）感染的病原谱及其流行病学分布规律和相关危险因素●临床病情和病理生理：严重程度、免疫状态、用药限制因素（肝、肾功能）•••●抗生素知识●当地耐药情况●指南和循征医学证据27经验性治疗的必要性和合理性临床微生物诊断技术发展滞后和局限性；某些部位的感染非创伤性手段难以获得无污染诊断标本；临床感染本身的复杂性和某些不确定性；为改善预后，任何感染特别中、重症感染都必须及早抗菌治疗；广谱、强效抗菌药物的发展使经验性治疗的疗效在相当大程度上得以实现或保证。28经验性抗菌治疗：关键AppropriateTreatment(恰当或确当治疗）:matchingABsensitivitiesoftheorganismtoABUsedAdequateTreatment(充分、足够或适当治疗）:appropriatetretment+correctdose,penetrationtositeofinfection,andcombination(ifneeded)29经验性治疗的不足和弊病临床判断与决策难度高，受医生个人因素影响很大；感染诊断每每不能确立，而病原体及其耐药评估更为困难，容易形成“广谱覆盖换取疗效”的错误思维，导致抗生素过度使用，驱动耐药，增加医疗负担；给不规范行为留下空隙。30CAP:血培养的价值？纽约市Jacobi医学中心对1999-2001年自急诊科住院的连续性CAP821例回顾性分析，符合研究标准355例。抗生素应用前至少一次血培养。结果：假阳性10%，真阳性9%；根据血培养结果调整抗生素治疗5%。结论：免疫健全住院CAP患者血培养的价值值得怀疑。血培养仅在少数情况下导致抗生素治疗的改变，没有实例表明因为血培养发现耐药菌株而调整抗生素治疗。EmergMedJ2004,12:446-44832IDSA/A