0260-前列腺癌的MRI和MRS诊断

前列腺癌的MRI和MRS诊断北京大学第一医院医学影像科王霄英前列腺概述泌尿生殖系统的重要器官前列腺由纤维、肌肉和腺体组织构成的腺体前列腺的功能分泌前列腺液构成精液营养精子前列腺疾病前列腺炎良性前列腺增生（BPH）前列腺癌前列腺癌来源：前列腺的外周带发病率：东西方具有差异美国—75.3/100000为最常见的男性恶性肿瘤老年男性发病率第一位中国—2.41/100000随着人们饮食习惯的改变和医疗水平的发展，前列腺癌的临床发病率逐年增高。在中国近年来发病率明显增高前列腺癌的临床表现大多数病人无症状在体检时发现在良性前列腺增生手术标本中发现典型症状排尿困难血尿尿潴留病理骨折、骨痛前列腺癌的分期分级A期B期C期D期分期和分级决定治疗方案和病人的预后前列腺癌的治疗方法观察根治性切除：B期以下非手术治疗：C期以上内分泌治疗放疗：体外及近距离冷冻激光其它前列腺癌的生物学特性决定了治疗的多样性手术并发症尿道狭窄尿失禁性功能障碍多器官衰竭复发、转移心、脑、肺、血管意外前列腺癌诊断的核心问题早期发现确定侵袭性长期随访前列腺癌的常用检查手段直肠指诊实验室检查TRUSCT同位素骨扫描MRIMRS前列腺癌的MRI诊断最重要的临床应用：分期前列腺癌的MRI检查技术体线圈相控阵线圈直肠内线圈(ERC)FSE序列：T2抑脂显示病灶更敏感与PPA联合使用：显示范围更大造影剂增强：动态增强有意义CT-MRI图像整合：可用于放疗定位前列腺的解剖部位：膀胱下方包绕尿道前列腺的分带解剖是MRI诊断的基础正常前列腺的MRI表现前列腺癌病灶的MRI表现信号改变细胞密度增加腺管结构消失肿瘤大小和位置分期指导定位活检和治疗与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移分期决定治疗与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移与前列腺癌分期有关的表现突破包膜神经血管束侵犯精囊侵犯膀胱侵犯盆底肌侵犯直肠侵犯淋巴结转移骨转移前列腺癌的分期诊断TNM分期分期表现T1偶发癌T1a少于3个病灶T1b多于3个病灶T2临床上或肉眼上限于腺体T2a1.5cmT2b1.5cm或1叶T3侵入前列腺顶部/超出包膜/膀胱颈部/精囊/固定T4固定或侵入其他邻近组织N1单个2cmN2单个2cm且5cm，多个5cmN35cmM1无远处转移M2有远处转移前列腺癌的分期诊断Jewett分期分期表现AA0原位癌A13个或更少病灶，分化良好A2弥漫性或3个病灶以下，分化差且比A1期更广泛BB11.5cm，累及1叶B21.5cm，弥漫性受累C肿瘤扩散至包膜外但无转移者DD1主动脉分叉以下的盆腔淋巴结受累D2主动脉以上的淋巴结受累和/或其它部位的远处转移JewettTNM大体病理MRI表现A1T1a触摸不到正常A2T1a、T1b触摸不到正常BB1T2a直径1.5cm前列腺内信号不均，多数为低信号，包膜完整B2T2b肿瘤直径=1.5cm同上CT3突破包膜，局部侵犯T3a侵犯前列腺旁组织或一侧精囊腺前列腺包膜不完整，周围浸润，精囊体积和信号不对称T3b双侧精囊腺侵犯，或肿瘤直径6cm双侧精囊信号异常，肿瘤直接侵入周围组织T4肿瘤侵犯邻近脏器，如膀胱、直肠、盆底肌膀胱底侵犯：膀胱底低信号消失；直肠侵犯：直肠壁信号中断；盆底肌：局限性或弥漫性T2高信号。D原发肿瘤+远处转移D1盆腔淋巴结淋巴结1.5cmD2盆腔淋巴结外转移骨转移等B期以下的前列腺癌可首选根治性前列腺切除术！C期以上的前列腺癌只适合非手术治疗！鉴别诊断前列腺增生(BPH)粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤鉴别诊断前列腺增生(BPH)粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤鉴别诊断前列腺增生(BPH)粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤鉴别诊断前列腺增生(BPH)粘液腺癌前列腺肉瘤非何杰金氏淋巴瘤前列腺癌处理后随访活检后改变手术后内分泌治疗后前列腺癌处理后随访活检后改变手术后内分泌治疗后前列腺癌处理后随访活检后改变手术后内分泌治疗后MRI检查的局限性诊断的特异性不高分期的准确性与诊断者的经验有关56%-93%判断腺体内肿瘤的位置和范围不准确对外周带的肿瘤敏感性高（78%），特异性差（55%）对中央带的肿瘤不易诊断诊断的假阳性率高活检后出血治疗后反应前列腺炎肿瘤的位置、范围、判断肿瘤的侵袭性外周带的非肿瘤性病变中央带的肿瘤：与BPH鉴别前列腺癌处理后随访：活检后改变前列腺癌处理后随访：手术后改变前列腺癌处理后随访：内分泌治疗后改变前列腺癌处理后随访：近距离放疗后前列腺癌处理后随访：术后残留或复发前列腺癌的MRS诊断无创地提供代谢信息MagneticResonanceSpectroscopy从代谢角度鉴别不同组织。前列腺中重要的代谢物质：枸椽酸盐(citrate)、胆碱(choline)和肌酐(creatine)恶性病变：胆碱+肌酐↑枸椽酸盐↓良性病变：胆碱+肌酐↓枸椽酸盐↑历史和现状前列腺的MRI检查SteynJH,SmithFW.Nuclearmagneticresonanceimagingoftheprostate.BrJUrol,1982,54(6):726-728.前列腺的MRS检查多核谱实验室研究SillerudLO,HallidayKR,griffeyRH,etal.Invivo13CNMRspectroscopyofhumanprostate.1988,8(2):224-230.临床研究NarayanP,VigeronDB,JajodiaP,etal.Transtectalprobefor1HMRIand31Pspectroscopyoftheprostategland.MRM,1989,11(2):209-220.质子谱实验室研究FowlerAH,PappasAA,HolderJC,etal.Differentiationofhumanprostatecancerfrombenignhypertropybyinvitro1HNMR.MRM,1992,25(1):140-147.临床研究KurhanewiczJ,VigneronDB,HricakH,etal.Three-dimensionalH-1SpectroscopicImagingoftheinSituHumanProstatewithHigh(0.24-0.7cm3)SpatialResolution[J].Radiology,1996,198(8):795-805MRS在前列腺癌诊断中的应用提高诊断的特异性判断肿瘤的特性肿瘤定位及范围包膜外侵犯肿瘤的恶性程度观察治疗后反应测量肿瘤大小治疗反应的时间曲线治疗反应的机制指导活检定位MRS检查技术直肠内线圈MRS检查技术3D-PROSE序列精确的体积选择有效的脂肪抑制3DMRS可得到代谢图将代谢图与解剖图叠加可得到更直观的结果MRS用于前列腺检查的优势代谢改变的机制清楚Citrate正常前列腺上皮细胞具的独特的合成与分泌大量citrate的能力前列腺癌细胞功能异常及组织结构异常均导致citrate浓度降低Choline包括多种成分与细胞膜的合成与降解有关其细胞内的浓度与细胞增殖和分化有关上皮细胞的密度增加也会导致choline增高代谢改变与癌的发生和治疗反应有很强的相关性肿瘤发生时多种代谢改变同时发生citrate降低，choline升高其他代谢物：polyamines,myo-inositol,scyllo-inositol,taurine,etc.根据谱线可做出组织特异性诊断定量：中国人前列腺外周带、BPH及前列腺癌病灶的代谢比较（初步研究）正常前列腺外周带BPH前列腺癌例数103331(Cho+Cre)/Cit均值0.510.602.23(Cho+Cre)/Cit标准差0.200.371.00与前列腺癌的差别P0.01P0.01正常前列腺的MRS前列腺癌的MRS前列腺癌的MRS增加ECE诊断的准确性肿瘤体积与包膜外侵犯有明显相关性有ECE:2.14±2.3cm3,无ECE:0.98±1.1cm30.20.40.60.81.00.20.40.60.81.0LeastExperiencedReader(R2)(AreaunderROCcurve-0.60)MoreExperiencedReader(R1)(AreaunderROCcurve-0.77)**Significantlyimproved(P0.05)overR2**Significantlyimproved(P0.05)overR1***Significantlyimproved(P0.05)overR2R1+MRSI(Areaunderthecurve-0.83)**R2+MRSI(Areaunderthecurve-0.83)***判断肿瘤的侵袭性1GleasonScoreRatioValues±SE024685678Cho+Cr/CitCho/NormChoCit/norm.citGrade5(2+3)CitrateChoCrGrade6(3+3)Grade7(3+4)Grade8(4+4)判断肿瘤的侵袭性判断肿瘤的侵袭性判断肿瘤的侵袭性(Cho+Cre)/Cit=1.52Gleasonscore2/3=5(Cho+Cre)/Cit=4.10Gleasonscore2/3=8外周带的非肿瘤性病变良性前列腺增生的MRS良性前列腺增生的MRS中央带的肿瘤：与BPH鉴别前列腺癌处理后随访：活检后改变前列腺癌处理后随访：手术后改变前列腺癌处理后随访：内分泌治疗后改变前列腺癌处理后随访：内分泌治疗后改变前列腺癌处理后随访：近距离放疗后前列腺癌处理后随访：术后残留或复发临床应用前景前列腺癌的早期诊断和判断侵袭性。指导定位活检。治疗后复查，判断肿瘤残存或复发。研究中的问题扫描技术时间长，分辨率和信噪比有待进一步提高中国人的正常值未建立对直肠内线圈的耐受代谢随年龄变化，需要不同年龄段的健康志愿者中国人的诊断标准未建立手术病理少，无病理大切片对照前列腺扩散成像的初步研究28位前列腺癌患者及16位前列腺正常的对照组受试者行磁共振扩散成像检查。使用EPIdiffusiontensor序列检查，b值为0和1000。测量正常前列腺外周带及前列腺癌区域的ADC值。同时测量每位受检者膀胱区域的ADC值。结果受试者前列腺与膀胱的ADC值(10-3mm2/sec)分组病例数膀胱(均值标准差)前列腺*(均值标准差)对照组141.360.301.320.27患者组241.270.210.350.06t值1.0212.80P值0.320.00*为有统计学差异者。正常前列腺前列腺癌精囊扩散成像的初步研究75例患者行MRI扩散成像检查使用EPIdiffusiontensor序列检查，b值为0和1000。测量其精囊、膀胱、盆底脂肪和直肠内气体的ADC值。结果14组受试者膀胱、盆底脂肪、直肠内空气及精囊的ADC值(10-3mm2/sec)分组病例数膀胱(均值标