《针灸治疗学》-针灸治疗总论-第四节针灸处方

针灸治疗学上篇总论第一章针灸治疗总论第四节针灸处方针灸处方是在分析病因病机、明确辨证立法的基础上，选择适当的腧穴和刺灸法组合而成。做为针灸临床治疗的实施方案，处方是否得当，直接关系到治疗效果的优劣。因此，针灸处方必须在中医学基本理论和针灸治疗原则的指导下，根据各种刺灸法的特点和腧穴的特异性，严密组合，做到配穴精练，方法得当，以更好地发挥针灸的治疗作用。针灸处方包括两大要素，即穴位和刺灸法。—、穴位的选择腧穴是针灸处方的第一组成要素。选取适当的腧穴是配穴的先决条件，人体每个穴位都有相对的特异性，其主治功能不尽相同。只有依据经络、腧穴理论，结合临床具体实践，掌握取穴的一般原则，才能合理地选取适当的腧穴，为正确拟定针灸处方打下基础。穴位的选择应遵循基本的选穴原则和配穴方法。(一)选穴原则选穴原则是临证选取穴位应遵循的基本法则，包括近部选穴、远部选穴、辨证选穴和对症选穴。近部、远部选穴是主要针对病变部位而确立的选穴原则，辨证、对症选穴是针对疾病表现出的证候或症状而确立的选穴原则。1、近部选穴近部选穴是指选取病痛的所在部位或邻近部位的腧穴。这一取穴原则是根据腧穴普遍具有近治作用的特点而来的，体现了“腧穴所在，主治所在”的治疗规律。例如，眼病取晴明，耳病取听宫，鼻病取迎香，胃痛取中脘，膝痛取膝眼等，皆属于近部选穴。近部选穴适用于所有病证，尤以经筋病和筋骨病最为常用，如《灵枢·经筋》指出治疗经筋病的基本原则是“以知为数，以痛为输”。《素问·调经论》也说“病在筋，调之筋；病在骨，调之骨；燔针劫刺其下及与急者。”都说明经筋病和筋骨病皆应以局部选穴为主，如面瘫属阳明经筋病，宜首取面部穴位；颈椎病、腰椎间盘突出症、膝骨性关节炎、网球肘、踝关节扭伤等筋骨病也都应取局部穴位为主。2、远部选穴远部选穴是指选取距离病痛较远处部位的腧穴。这—取穴原则是根据腧穴具有远治作用的特点而来的，体现了“经脉所通，主治所及”的治疗规律。例如，耳鸣取中渚，胃痛取足三里，巅顶头痛取太冲，久痢脱肛取百会，急性腰痛取水沟等，均为远部选穴的具体应用。远部选穴在针灸临床上应用十分广泛，尤以在四肢肘膝关节以下选穴，用于治疗头面、五官、躯干、脏腑病证最为常用。《灵枢·终始》所说的“病在上者下取之，病在下者高取之，病在头者取之足，病在腰者取之腘”都属于远部选穴。“四总穴歌”之“肚腹三里留，腰背委中求，头项寻列缺，面口合谷收”更是远部选穴的典范。3、辨证选穴辨证选穴就是根据疾病的证候特点，分析病因病机而辨证选取穴位的方法。临床上有些病证，如发热、昏厥、虚脱、癫狂、失眠、健忘、嗜睡、多梦、贫血、月经不调等均属于全身性病证，因无法辨位，不能应用上述按部位选穴的方法。此时，就必须根据病证的性质进行辨证分析，将病证归属于某脏腑或经脉，然后再按经选穴。例如，失眠，若心肾不交者，归心、肾两经，应在心、肾两经选穴，可取神门、太溪；属心胆气虚者，归心、胆两经，应在心、胆两经选穴，可取神门、丘墟；属心脾两虚者，归心、脾两经，应在心、脾两经选穴，可取神门、三阴交。也可根据辨证所属的脏腑，取相应的背俞穴，如心脾两虚者也可取心俞、脾俞等。4、对症选穴对症选穴是根据疾病的特殊症状而选取穴位的原则，是腧穴特殊治疗作用及临床经验在针灸处方中的具体应用，也称经验选穴。如哮喘选定喘穴，虫证选百虫窝，腰痛选腰痛点，落枕选外劳宫，小儿疳积取四缝，面瘫取牵正，痔疮取二白，目赤取耳尖，发热取大椎，痰多取丰隆等。(二)配穴方法配穴方法就是在选穴原则的指导下，针对疾病的病位、病因病机等，选取主治相同或相近，具有协同作用的腧穴加以配伍应用的方法。其目的在于加强腧穴之间的协同作用，相辅相成，提高治疗效果。具体的配穴方法，主要有按部配穴和按经配穴两大类。1、按部配穴按部配穴是结合身体上腧穴分布的部位进行穴位配伍的方法，主要包括上下配穴法、前后配穴法、左右配穴法。（1）上下配穴法上下配穴法是指将腰部以上或上肢腧穴和腰部以下或下肢腧穴配合应用的方法，在临床上应用较为广泛。如风火牙痛，上取合谷，下取内庭；脱肛，上取百会，下取长强。另外，传统的八脉交会穴配伍也体现了这一特点，如胸腹满闷，上取内关，下取公孙；咽喉疼痛，上取列缺，下取照海；颈椎病，上取后溪，下取申脉等。临床上还有在病变的局部、邻近和远端同时取穴，古称“天、人、地三才”配穴法。如眼病，可以取局部的睛明、邻近的风池和远端的光明相配伍。（2）前后配穴法前后配穴法又称“腹背阴阳配穴法”，是指将人体前部或后部的腧穴配合应用的方法，主要指将胸腹部和背腰部的腧穴配合应用，在《内经》中称“偶刺”。此法多用于治疗脏腑和躯干病证，俞募配穴法亦属于此法。如胃病，前取中脘，后取胃俞；便秘，前取天枢，后取大肠俞；咳嗽、气喘，前取天突、膻中，后取肺俞、定喘；中风失语，前取廉泉，后取哑门；脊柱强痛，前取水沟，后取脊中等。（3）左右配穴法左右配穴法是指将人体左侧和右侧的腧穴配合应用的方法。本方法是基于人体十二经脉左右对称分布和部分经脉左右交叉的特点总结而成的。临床应用时，一般左右穴同时取用，以加强协同作用。如胃痛可选双侧足三里、内关、公孙等。当然左右配穴法并不局限于选双侧同一腧穴，如左侧面瘫可选同侧的太阳、颊车、地仓和对侧的合谷。2、按经配穴按经配穴就是按经脉的理论和经脉之间的联系进行配穴。临床上常用的有本经配穴法、表里经配穴法、同名经配穴法。（1）本经配穴法本经配穴法是某一脏腑、经脉发生病变时，即选某一脏腑经脉的腧穴，配成处方。如肺病咳嗽，可取局部腧穴肺募中府，同时远取本经之尺泽、太渊；胃火循经上扰导致的牙痛，可在足阳明胃经上近取颊车，远取该经的荥穴内庭。运用某条经的起止穴配穴治疗本经病证，称首尾配穴法，也属于本经配穴法的范畴，如睛明、至阴治疗坐骨神经痛。（2）表里经配穴法表里经配穴法是以脏腑、经脉的阴阳表里配合关系，作为配穴依据。即某一脏腑经脉有病，取其表里经腧穴组成处方施治。例如，肝病以足厥阴肝经期门、太冲配足少阳胆经阳陵泉；腰痛以足太阳膀胱经肾俞、委中配足少阴肾经大钟等。另外，原络配穴法是表里经配穴法中的特殊实例，在特定穴的临床应用中将详细论述。（3）同名经配穴法同名经配穴法是在同名经“同气相通”的理论指导下，以手足同名经腧穴相配。如牙痛、面瘫、阳明头痛，取手阳明合谷配足阳明内庭；落枕、急性腰扭伤、太阳头痛，取手太阳后溪配足太阳昆仑；失眠、多梦，取手少阴神门配足少阴太溪。临床上治疗关节肌肉的扭伤或疼痛，多用关节对应取穴法，即肩关节与髋关节对应，肘关节与膝关节对应，腕关节与踝关节对应，也属同名经配穴法。如右外踝扭伤，肿痛在足太阳膀胱经申脉穴处者，可在左侧腕关节手太阳小肠经养老穴处找压痛点针刺，常有针入痛缓之效。此外，按经选穴还有子母经配穴法和交会经配穴法等。以上介绍的选穴原则和常见的选穴方法，在临床应用时要灵活掌握，因为一个针灸处方常是几种选穴原则和多种配穴方法的综合运用，如左侧周围性面瘫有味觉减退、听觉过敏和泪腺分泌障碍者，可选同侧的阳白、四白、太阳、颊车、地仓、翳风、足三里、阳陵泉、太冲和对侧的合谷，既包含了左右配穴法，又包含了上下配穴法。因此，选穴原则和配穴方法从理论上提供了针灸处方选穴的基本思路。二、刺灸法的选择刺灸法是针灸处方的第二组成要素，包括治疗法的选择、具体操作方法和治疗时机的选择。（一）疗法的选择即针对患者的病情和具体情况而确定的治疗手段。如《灵枢·九针十二原》说：九针“各不同形，各以任其所宜。”《灵枢·官能》则说：“针所不为，灸之所宜。”说明不同的针灸用具各有其适应病证。在针灸处方中，使用何种针灸方法应予说明，如是用毫针刺法、灸法，还是火针、三棱针、皮肤针、耳针、头针、拔罐等，均应注明。在针灸临床上，可以多种方法综合应用，如虚寒性病证，可在毫针刺的基础上，配合灸法，或用温针灸；局部肌肉疼痛，部位局限而固定者可选用刺络拔罐疗法。（二）操作方法的选择当确立了疗法后，要对疗法的具体操作进行说明，如毫针疗法用补法还是泻法，针刺是否留针，留针时间长短；艾灸用艾条灸还是艾炷灸，艾灸的壮数和时间等。尤其是对于处方中的部分穴位，当针刺的深度、方向等不同于常规的方法时，要特别强调。此外，针刺治疗疾病一般可每日1次，急性病痛可每日2次，慢性疾病病势较缓者可隔日1次，应根据疾病的具体情况而定。需要注意的是，本教材下篇各科疾病基本治疗中的操作，所言“毫针常规刺”是指：实证用泻法，虚证用补法，虚实夹杂者补泻兼施，气机逆乱或虚实不明显者用平补平泻法。为避免重复，在各病的操作中不再赘述。（三）治疗时机的选择治疗时机是提高针灸疗效的重要方面。一般来说，针灸治疗疾病没有特殊严格的时间要求。但是在临床上，针灸治疗部分疾病在时间上却有极其重要的意义。一般地讲，如果疾病的发作和加重有明显的时间规律性，应在发作前进行针灸治疗。如痛经可在月经来潮前3-7天开始针灸，直到月经过去为止；女性不孕症，在排卵期前后几天连续针灸治疗等等，这样可明显提高疗效。应用子午流注和灵龟八法，对治疗时机有特殊要求，可参见附篇。因此，治疗时机也应在处方中说明。同时，亦可将针灸临床上针灸处方符号也一并写上。常用的符号类见表1-1。表1-1针灸处方中常用的符号方法符号方法符号针刺平补平泻法针刺补法T三棱针点刺放血针刺泻法⊥皮肤针※艾条灸×艾炷灸△温针灸△拔罐法○水针IM皮内针○电针IN第五节特定穴的临床应用特定穴的概念和分类在《经络腧穴学》中已有详细论述，本节主要讨论特定穴在临床上的具体应用。一、五输穴的临床应用十二经脉在四肢肘、膝关节以下各有井、荥、输、经、合五个腧穴，在全身腧穴中占有极其重要的位置，临床应用十分广泛，是远部选穴的重要穴位。五输穴除了有经脉的归属外，还有其自身的五行属性，并按照“阴井木”、“阳井金”的规律进行配属。十二经脉五输穴穴名及穴位的五行属性见表1-2、表1-3。表1-2阴经五输穴表经脉名称井（木）荥（火）输（土）经（金）合（水）手太阴肺经少商鱼际太渊经渠尺泽手厥阴心包经中冲劳宫大陵间使曲泽手少阴心经少冲少府神门灵道少海足太阴脾经隐白大都太白商丘阴陵泉足少阴肾经涌泉然谷太溪复溜阴谷足厥阴肝经大敦行间太冲中封曲泉表1-3阳经五输穴表经脉名称井（金）荥（水）输（木）经（火）合（土）手阳明大肠经商阳二间三间阳溪曲池手少阳三焦经关冲液门中渚支沟天井手太阳小肠经少泽前谷后溪阳谷小海足阳明胃经厉兑内庭陷谷解溪足三里足少阳胆经足窍阴侠溪足临泣阳辅阳陵泉足太阳膀胱经至阴足通谷束骨昆仑委中根据古代文献和临床实际，五输穴的应用可以归纳为以下几点：（一）按五输穴主病特点选用《灵枢·邪气脏腑病形》说：“荥输治外经。”《灵枢·寿夭刚柔》又说：“病在阴之阴者，刺阴之荥输。”指出了阳经的荥穴、输穴主要治疗经脉循行所过部位的外经病证，阴经的荥穴、输穴可以治疗五脏病。《灵枢·顺气一日分为四时》则曰：“病在藏者，取之井；病变于色者，取之荥；病时间时甚者，取之输；病变于音者，取之经；经满而血者，病在胃及以饮食不节得病者，取之于合。”《难经·六十八难》曰：“井主心下满，荥主身热，输主体重节痛，经主喘咳寒热，合主逆气而泄。”近代对五输穴的应用，井穴多用于各种急救，如点刺十二井穴可以抢救昏迷；荥穴多用于各种热病，如胃火牙痛选足阳明胃经的荥穴内庭来清泻胃火；阳经输穴多用于肢节疼痛，如肩周炎可选取手阳明大肠经的输穴三间，阴经输穴多用于五脏病证（阴经以输代原），如肺病可取手太阴肺经的输穴太渊；此外，十二经的输穴皆可治疗时间性病证，如足少阴肾经的输穴太溪可以治疗酉时病证，足厥阴肝经的输穴太冲可以治疗丑时病证等。（二）按五行生克关系选用《难经·六十九难》提出“虚者补其母，实者泻其子”的理论，五输穴按五行属性以“生我者为母，我生者为子”的原则进行选穴，即虚证选用母穴，实证选用子穴。这就是临床上所称的补母泻子法。在具体运用时，补母泻子法分本经子母补泻和他经子母补泻两种方法。如肺经的实证应该“泻其子”，肺在五行中属“金”，而“水”为“金”之子，故选本经五输穴中属“水”的穴位，即合穴尺泽；肺经的虚证应“补其母”，肺在五行中属“金”，而“土”为“金”之母，故选本经五输穴中属“土”的穴