上消化道大出血病人的护理

第六节上消化道大出血病人的护理上消化道出血(uppergastrointestinalhemorrhage)是指屈氏韧带以上的消化道出血。临床上常为急性大量出血，是临床常见的急症。其临床表现为呕血、黑粪等，可伴有血容量减少引起的急性周围循环衰竭，从而导致失血性休克，可危及病人生命。【病因及发病机制】（一）胃肠性疾病1．食管疾病食管炎、食管癌、食管消化性溃疡、食管物理性损伤、器械检查、异物或放射性损伤、化学损伤、强酸、强碱或其他化学剂引起的损伤。2．胃十二指肠疾病消化性溃疡、急性胃炎、慢性胃炎、胃粘膜脱垂、胃癌、急性胃扩张、十二指肠炎等。3．空肠疾病空肠克罗恩病、胃肠吻合术后、空肠溃疡（二）门静脉高压引起食管、胃底静脉曲张破裂出血。（三）胃肠道邻近器官或组织的疾病1．胆道出血胆管或胆囊结石、胆道蛔虫症、术后胆总管引流管造成胆道受压坏死等。2．胰腺疾病累及十二指肠胰腺癌、急性胰腺炎并发脓肿破溃入十二指肠。3．其他主动脉瘤、肝或脾动脉瘤破裂入食管、胃或十二指肠，纵隔肿瘤或脓肿破入食管。（四）全身性疾病1．血液病白血病、血小板减少性紫癜、血友病、弥散性血管内凝血及其他凝血机制障碍。2.尿毒症3.血管性疾病动脉粥样硬化、过敏性紫癜等。4.结缔组织病结节性多动脉炎、系统性红斑狼疮等。5．应激性溃疡败血症、休克、创伤、手术、精神刺激、肾上腺糖皮质激素治疗后、脑血管意外等引起的应激状态。6．急性感染流行性出血热、钩端螺旋体病等。【护理评估】（一）健康史应注意询问有无不良的饮食习惯如暴饮暴食或过度饥饿，饮食不定时，喜食刺激性、粗糙、过冷、过热的食物、产气多的食物、饮料等；病人情绪、精神状况如何，有无长期心理社会压力等；有无嗜酒、烟、咖啡、浓茶等；有无服用损伤胃粘膜的药物史；发作有无与季节时间相关联。重点询问既往有无与上消化道出血相关的病史，如消化性溃疡、急性胃粘膜损害、食管胃底静脉曲张破裂出血、胃癌等。（二）身体状况1．症状上消化道大量出血的临床表现主要取决于出血量与出血速度。（1）呕血与黑粪：是上消化道出血的特征性表现。呕血与黑粪的颜色、性质与出血量和速度有关。上消化道出血者均有黑粪，但不一定有呕血。出血部位在幽门以上者常有黑粪和呕血，但出血量少而速度慢的幽门以上病变可仅见黑粪，而无呕血；在幽门以下者可仅表现为黑粪，但当出血量大、速度快的幽门以下病变可因血液反流入胃而引起呕血。（2）失血性周围循环衰竭：当短时间内突然大量出血（超过1000ml），严重时可呈现出休克表现，如烦躁不安、面色苍白、、四肢湿冷、尿少或尿闭，甚至昏厥，死亡。（3）发热：多数病人在24小时内出现发热，可持续3～5天，一般不超过38.5℃。（4）贫血：（5）肾功能损害：当消化道大量出血后，可出现氮质血症。2．体征生命体征如体温不升或发热、呼吸困难、脉搏细弱、血压迅速下降、脉压变小、心率加快、心律不齐、心音低钝；精神和意识状态如精神疲倦、烦躁不安、表情淡漠、嗜睡、意识不清甚至昏迷；周围循环状况如贫血面容、皮肤发绀、肢体湿冷、颈静脉充盈等。（三）心理-社会状况由于上消化道大出血为临床急症，给病人及家属带来身心上痛苦，特别是病人出现黑便、呕血等时会产生恐惧心理,如病人为慢性病或全身性疾病所致反复出血，会出现对治疗失去信心，不合作等表现；出现紧张、恐惧或悲观、沮丧等心理反应。（四）辅助检查及诊断1．实验室检查（1）血象：测定红细胞、白细胞和血小板计数，血红蛋白浓度、网织红细胞计数、血细胞压积等。（2）其他：测量肝功能、肾功能、血清电解质、大便隐血等检查项目。2．胃镜检查是目前诊断上消化道出血病因的首选检查方法。3．X线钡餐检查主要适用于有胃镜检查禁忌证或不愿进行胃镜检查者。【处理原则】（一）一般抢救措施病人立即应卧床休息，保持其呼吸道通畅，避免呕血时发生窒息，必要时吸氧，活动性出血期间禁食。（二）补充血容量立即查验血型和配血。用生理盐水、右旋糖酐或其他血浆代用品尽快补充血容量。尽早输入全血,以改善、恢复和维持血容量及有效循环。（三）止血措施1．食管、胃底静脉曲张破裂大出血的止血措施（1）药物止血：血管加压素、生长抑素等。1）血管加压素：为常用药物，其用法为血管加压素0．2U/min持续静脉滴注，有冠状动脉粥样硬化性心脏病者禁忌使用血管加压素。2）生长抑素：近年来用于食管、胃底静脉曲张破裂出血病人。目前临床上常用14肽天然生长抑素。（2）三腔二囊管压迫止血（3）内镜治疗：是目前重要的治疗手段。在内镜直视下注射硬化剂至曲张的食管静脉，或用皮圈套扎曲张的静脉，达到止血及防止再出血等效果。（4）手术治疗：当大量出血经上述方法无效时只有进行外科手术止血，如门静脉断流术或分流术等。2．非曲张静脉上消化道出血的止血措施（1）抑制胃酸分泌的药物：适用消化性溃疡或急性胃粘膜损害等引起的出血。（2）内镜治疗：在内镜直视下对出血灶喷洒去甲肾上腺素、凝血酶等止血药。（3）手术治疗手术目的是控制出血，根据病情对病变部位作彻底的手术治疗。（4）介入治疗【护理诊断及医护合作性问题】1．恐惧与危及健康或生命有关2．体液不足与上消化道大量出血有关3．活动无耐力与失血性周围循环衰竭有关4．清理呼吸道无效与血液反流入气管或阻塞气道或食管胃底粘膜长时间被三腔气囊管受压并阻塞气管有关5．组织灌注量改变与出血导致血容量减少有关【计划与实施】通过对病人的护理帮助，病人在医护人员有关怀下，情绪能稳定，出血停止；生命体征恢复正常，脱水征消失；活动耐力增加或恢复至出血前的水平，能获得充足休息和睡眠，活动时无晕厥、跌倒等意外发生；（一）一般护理1．休息与体位活动性大出血时，绝对卧床休息，病人取平卧位、下肢略抬高30度，以保证脑部供血。保持呼吸道通畅，呕吐时头偏向一侧，避免误吸，造成窒息，必要时用负压吸引器清除气道内的分泌物、血液或呕吐物，及时给予吸氧。2．基础护理帮助病人完成个人日常活动，如进食、口腔清洁、皮肤清洁、排泄等。3．饮食护理对少量出血、无呕吐、临床且无明显活动出血者，可选择无刺激性的温凉、清淡流质饮食；活动性出血时，应严格禁食。4．安全防范当有活动性出血时，病人应由护士或家属陪同入厕或暂时改为床上排泄。（二）心理护理病人出现黑便、呕血会产生恐惧心理，护士应尽快消除血迹、污物，关心安慰体贴病人的疾苦，让其安静卧床，耐心细致地做好解释工作，并向其说明休息和安静有利于止血，帮助其消除焦虑、紧张、恐惧心理。（三）病情观察观察呕吐物、黑粪的量、性质、次数；观察生命体征、神志等。估计出血量及速度；观察病人的全身症状，有无头昏、口渴、乏力、心悸等症状；观察静脉充血情况，肢体温度，皮肤和指甲的色泽；每小时的尿量，及时报告医师并做好记录。同时观察病人有无活动性出血，如出现下列情况则应考虑是继续出血或再出血：（1）反复呕血，甚至呕吐物由咖啡色转为鲜红色，或黑粪次数增多、粪质稀薄，伴有肠鸣音亢进。（2）经充分补液、输血，周围循环衰竭的表现仍未见明显改善，或虽暂好转而又恶化。（3）红细胞计数、血红蛋白浓度、红细胞压积继续下降，而网织红细胞计数持续增高。（4）在补液与尿量足够的情况下，血尿素氮仍持续或再次增高。（5）门静脉高压的病人原有脾大，在出血后常暂时缩小，如不见脾恢复肿大时亦提示出血未止。（四）用药护理迅速建立两条有效的静脉通道，配合医生迅速、准确地实施输血、输液、各种止血治疗及用药等抢救措施。应用大号针头输液，或备好大号针头，以备输血应用。（五）三腔二囊管的护理（六）健康指导1．帮助病人及家属掌握消化道出血的基本医学知识。2．保持良好的心境，正确对待疾病。3．合理安排作息时间，生活起居要有规律，劳逸结合，保证身心休息；应戒烟、戒酒；适当的体育锻炼。4．指导合理饮食。摄入营养丰富、易消化的食物。避免过饥或暴饮暴食；避免粗糙食物、剌激性食物，或过冷、过热、产气多的食物、饮料等。5．在医生指导下合理用药，勿自我处方。6．病人及家属应学会早期识别出血征象及应急措施。