一种新型全结膜囊羊膜遮盖术-眼表生物膜固定装置在化学性眼表损伤早期

一种新型全结膜囊羊膜遮盖术-----眼表生物膜固定装置在化学性眼表损伤早期干预中的初步临床研究梁轩伟王智崇1陈家祺黄挺周世有刘祖国李乃洋刘敬波马萍王凌华【摘要】目的探讨应用眼表生物膜固定装置固定羊膜在治疗早期眼表化学性烧伤中的可行性，并初步观察其在促进眼表稳定的临床效果。方法将22例（27眼）Ⅱ-Ⅳ级眼表化学性烧伤患者随机分为实验组和对照组。实验组为10例（13眼）采取眼表生物膜固定装置将羊膜固定于眼表面，根据病情需要定期更换羊膜，对照组为12例（14眼）行常规羊膜遮盖术眼表化学伤患者。从手术时间、羊膜下积液发生率、结膜肉芽组织形成发生率、睑球粘连的发生率及眼表组织上皮化时间进行观察比较，观察患眼眼表组织稳定性及出现各种并发症的情况。结果实验组平均手术时间为（16.5±5.2）min，术后未出现羊膜下积液（0/13），未出现结膜表面肉芽组织形成（0/13），睑球粘连的发生率为23.1%（2/13），眼表组织上皮化时间为（27.2±15.6）d；对照组平均手术时间（49.7±15.8）min，术后羊膜下积液发生率为21.4%（3/14），结膜表面肉芽组织形成发生率21.4%（3/14），睑球粘连的发生率为57.1%(8/14)，眼表组织上皮化时间为（42.5±18.5）d，两组进行比较，均有显著性差异（P0.05）；实验组有2例（3眼）出现睑内翻倒睫，1例（2眼）因角膜进行性融解穿孔而接受角膜移植手术，对照组有5例（5眼）出现睑内翻倒睫，有2例（3眼）因角膜进行性融解穿孔接受角膜移植手术。结论与常规羊膜遮盖术比较，采取眼表生物膜固定装置固定羊膜，具有操作简便、无损伤，治疗死角小，可以根据情况及时更换羊膜等优点，可达到尽快恢复眼表血液供应、角结膜上皮化，形成较稳定眼表面的目的。【关键词】化学性烧伤；眼；羊膜；眼表生物膜固定装置1通讯作者：E-mail:[e-mail]项目基金：国家“十五攻关项目(No.2004BA720A15)；高等学校博士学科点专项科研基金(No.20030558074)1中山大学中山眼科中心，中山大学眼科学国家重点实验室，广州（510060）Anovelfullamnioticmembranepatchingofconjunctivalsac-----Astudyoffixingamnioticmembranebyanocularbiomembrane-fixedequipmentforearlyocularsurfacechemicalburnsLIANGXuan-wei,WANGZhi-chong1,CHENJia-qi,etal.StateKeyLaboratoryofOphthalmology,ZhongShanOphthalmicCenter,SunYat-SenUniversity,Guangzhou,China,5100601Correspondenceauthor:[e-mail]:Toevaluatethefeasibilityofusingocularbiomembrane-fixedequipmentinchemicalburnsofocularsurface,andevaluatethecliniceffects.Methods:Thereweretwentytwocases(twentyseveneyes)whoseocularsurfacewaschemicalburnedbyⅡ-Ⅳdegreeweredividedintoexperimentalgroupandcontrolgroupbyrandom.Tencases(thirteeneyes)wereperformedamnioticmembranefixedbyocularbiomembrane-fixedequipment(experimentalgroup),andchangeditaccordingtotheconditions.Howeverthetwelvecases(forteeneyes)wereperformedamnioticmembranecoveringactedasthecontrolgroupatthesametime.Wecomparedtheresultsattheaspectsofthesurgicaltime,hydrops,conjunctivegranulationtissueforming,symblepharonandepithelizationtime,aswellastheocularsurfacestabilityandthecomplications.Results:Inexperimentalgroup,theaveragesurgicaltimewas(16.5±5.2)min;theincidencerateofhydropswasnone（0/13）andnoneofconjunctivegranulationtissueforming(0/13);theincidencerateofsymblepharonwas23.1%（2/13）,theepithelizationtimewas(27.2±15.6)d.Thecorrespondingdataincontrolgroupwere(49.7±15.8)min,21.4%(3/14),21.4%(3/14),57.1%(8/14),(42.5±18.5)d,respectively.Thedifferencesbetweenthemweresignificant（P0.05）.Thereweretwocases(threeeyes)ofentropionandtrichiasisinexperimentgroup,onecases(twoeyes)havingtobeperformedcorneatransplantduetotheperforation,controlgroupwerefivecases(fiveeyes)andtwocases（threeeyes）correspondingly.Conclusion:Comparedwithamnioticmembranecovering,themethodfixingtheamnioticmembranebya“ocularbiomembrane-fixedequipment”wasperformedeasily,2:Chemicalburns;Eye;Amnioticmembrane;Ocularbiomembrane-fixedequipment眼化学伤是眼科的急重症之一，伤后早期的治疗，除了立即冲洗和移去接触眼的残存化学物质外，昀重要的是控制炎症因子释放和炎细胞浸润，将胶原酶活性、细胞基质降解减至昀低程度，促进上皮再生修复和重建眼表，若不能进行有效治疗可能会致局部组织坏死融解，甚至眼球穿破，造成视功能或眼球的丧失，因此，重度眼化学伤后尽快重建眼表血液供应，恢复角结膜上皮化，消灭眼表创面至关重要。用羊膜修复结膜和缺损区角膜的创面，可提供一个理想的基底膜，促使迅速上皮化及创口愈合；还可产生成多种生长因子，有利于上皮分化、移行、增生及上皮细胞的粘附性，调节结膜上皮转化为角膜性上皮细胞，降低损伤角膜的炎细胞浸润，抑制蛋白酶的活性，改善眼表生理微环境促进愈合等作用[1-3]，因此羊膜被应用于治疗化学性眼表烧伤疾病，并获得了良好的临床疗效。目前临床实施的羊膜遮盖术中，固定羊膜的手段主要是手术缝合，此举必然创伤眼表，特别是由于暴露手术野和手术操作的原因，现行羊膜遮盖术固定的羊膜不能复盖穹窿结膜及睑结膜，遗留治疗死角，难于起到昀好的治疗作用。另外，由于羊膜菲薄，容易破碎穿孔，因此，为达到治疗目的往往需要多次手术。鉴此，我们设计了一种眼表生物膜固定装置，经初步临床应用，收到较满意的临床效果，现报道如下。资料与方法一、临床资料我科2005年9月至2006年6月共收治重度眼表化学性烧伤患者28例（34眼）。烧伤后眼表结膜、角膜上皮大部分坏死脱落，角膜缘组织及结膜组织苍白，血管闭塞，角膜混浊，颜色变白，部分表层融解。根据文献[4]将眼表烧伤分为Ⅱ级、Ⅲ级和Ⅳ级（图1）。如角膜融解超过1/4角膜基质或严重结膜囊缩窄甚至穹隆结膜暴露则不作为入选对象，共有患者22例（27眼）。22例患者随机分为实验组和对照组两组，其中，10例（13眼）为眼表生物膜固定装置治疗组（实3验组）；12例（14眼）为常规羊膜遮盖术组（对照组）。二、方法（一）羊膜的获取和保存[5]取剖宫产胎盘，无菌条件下立即用含50mg/L青霉素、50mg/L链霉素和2.5mg/L二性霉素B的生理盐水冲净血迹，钝性分离羊膜，平铺于手术粘贴纸巾的纸片上(上皮面向上)。然后将附有羊膜的纸片剪成7cm×8cm大小置于-80℃1∶1的甘油∶DMEM中保存。产前检测胎盘供体乙肝表面抗原、艾滋病抗原、衣原体、梅毒、巨细胞病毒等均呈阴性，排除其他恶性肿瘤和传染性疾病史。（二）眼表生物膜固定装置是采用PMMA材料制成的具有眼表弧度的环状装置，治疗环的内表面(与眼球接触的面)设有凹槽，或在治疗环的下穹窿部的昀低部位有一缺口，方便羊膜下积液的引流。治疗环大小与患者的结膜囊相适应，一般其环内径为35mm~40mm、环外径为55mm~70mm，治疗环的厚度为0.5mm~2mm（图2）。BCA图1全结膜缺血及角膜缘苍白缺血，晶状体混浊重度碱性烧伤图2各种规格的眼表生物膜固定装置（三）手术方式1．全眼表羊膜固定术1)患者平仰卧或取坐位头后仰，用碘伏消毒眼睑皮肤。2)进行根据患者结膜囊的大小和形状，选取适宜的无菌处理后的眼表生物膜固定装置。3)爱尔凯因结膜囊表面麻醉后，眼睑拉钩轻轻拉开上下眼睑，取2.5倍眼表生物膜固定装置大小的保存或新鲜羊膜，羊膜上皮面向下（即羊膜的非上皮面与装置接触）平铺于睑裂部位，用无菌镊夹持眼表生物膜固定装置，将上半4部羊膜压向上穹窿结膜囊，松开上睑拉钩，再拉开下睑，将下半部羊膜压向下穹窿结膜囊，调整眼表生物膜固定装置的位置。4)用医用镊轻拉羊膜，使其平整，用医用剪刀沿环内缘内2mm环形剪除表层羊膜，暴露后层羊膜，用玻璃棒轻轻挤压，排除角膜与羊膜之间的气泡或液体。（图3）。5)术后处理：术后不包眼，根据烧伤性质的不同，结膜囊早期滴用激素抗生素滴眼液、维生素C枸橼酸钠滴眼液、胱氨滴眼液及上皮生长因子眼药水等，4-6次/日，视病情渐减量、调整用药或至停用。图3固定装置将羊膜固定于眼表面，见反折部分羊膜2.常规羊膜遮盖术常规消毒、铺巾，2%利多卡因球后麻醉和爱尔凯因表面麻醉后，抗生素生理盐水冲洗结膜囊，将羊膜片裁剪成4cm×4cm的小块，将羊膜上皮面朝下铺在角膜结膜上，用10-0尼龙线沿角膜缘水平褥式缝合8针。根据结膜面暴露情况，将羊膜尽可能在近穹隆结膜环形水平褥式缝合固定8-10针。缝合深度穿过浅层巩膜。剪除周边多余羊膜。注意将羊膜下积血积液排除干净，使羊膜与眼表组织贴附紧密。术后处理：术后加压包眼二天，其他治疗同全眼表羊膜固定术。（四）术后观察每天观察两组患眼表羊膜下积液、结膜表面组织肉芽组织的形成、睑球粘连的发生情况及眼表组织上皮化情况。若羊膜已经破损，经荧光素染色上皮不着色，眼表组织创伤已