一步法经皮球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄中远期疗效观察

【摘要】目的：观察一步法经皮球囊扩张术治疗严重二尖瓣狭窄的中、远期疗效。方法：回顾分析一步法经皮经房间隔穿刺球囊扩张术治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄的资料。结果：59例经皮二尖瓣狭窄球囊扩张术均获成功，左房平均压从（27154±7154）mmHg降至（15117±5178）mmHg（P＜01001），经3，7年随访，二尖瓣口面积从（0192±0120）cm2增加至（1.63±0126）cm2（P＜0101），肺动脉收缩压从（4517±19154）mmHg降至（36124±13121）mmHg（P＜0105），再狭窄率1513%。结论：一步法经皮球囊扩张术治疗重症二尖瓣狭窄成功率高，中远期疗效好。【关键词】二尖瓣狭窄；心脏导管插入术；治疗结果我国有风湿性心脏瓣膜病约220万，而二尖瓣扩张手术能力约为2，3万例／年，远不能满足需要。自1984年，InoueK首次成功运用经皮穿刺球囊二尖瓣扩张术（PBMV）治疗二尖瓣狭窄以来，至目前已有20年历史，为数万例患者进行了治疗，取得良好的效果。为解决更多风湿性心脏瓣膜病人痛苦，作者2001，2004年期间进行PBMV，结果中远期疗效满意，报告如下。1资料与方法1.1一般资料收集我院2001年11月至2006年6月间采用一步法经皮球囊扩张术治疗风湿性心脏病二尖瓣狭窄患者59例，男14例，女45例，年龄22，73，平均（40192±10190）岁；病程015，45年；术前心功能（NYHA）Ⅱ级2例，Ⅲ级51例，Ⅳ级6例；窦性心律32例，房颤27例。共完成60例次PB2MV，其中1例行PBMV术2次。合并Ⅱ孔型房缺1例，动脉导管未闭（PDA）1例，永存左上腔静脉畸形2例，阵发性室上性心动过速同时行射频消融术2例，轻度二尖瓣关闭不全34例，轻度主动脉瓣关闭不全12例，另有外科闭式分离术后再狭窄1例。平均随访（49131±7181）个月。1.2手术方法经股静脉插管，在后前位X线透视下初步确定卵园窝位置，并于右前斜位透视下适当旋转穿刺针鞘使穿刺针与鞘管头端影像伸直，回到后前位穿刺，穿刺成功后手推造影剂，确定穿刺针在左心房，静脉注射肝素100U／kg，送球囊导管入左心房，利用导向探条使其尖端通过二尖瓣口进人左心室，确定球囊卡住二尖瓣口后迅速加压，使之完成扩张，扩张后立即排空球囊退回左心房。首次扩张球囊直径（mm）=身高（cm）÷10+10［1］，并根据瓣膜条件、年龄、性别等作适当的调整。记录二尖瓣扩张前、后左房平均压（LAMP）。1.3随访所有病例用门诊方式随访，随访内容包括症状、体征、心电图、胸片及心脏超声检查，并进行NY2HA心功能评价。再狭窄的判定按Vahanian等的标准［2］：PBMV术后随访中二尖瓣口面积的增加值缩小50%以上或二尖瓣口面积＜1.5cm2。1.4统计学处理所有数据以均数±标准差（珚x±s）表示，输入SPSS1310软件包进行数据统计。术前与术后各参数的比较采用配对资料t检验，组间比较采用非配对资料t检验，计数资料采用x2检验，P＜0105为差异有显著性。2结果2.1成功率和并发症59例患者均获成功（100%），3例出现血管迷走反射，1例出现脑梗塞，1例术后再狭窄再扩张成功，2例4年后随访时有小的房间隔穿孔，1例术中出现房速和房扑，5例因左房内血栓抗凝3个月后手术，2例新出现轻度二尖瓣反流，2例轻度二尖瓣反流稍加重，以上并发症经分别对症处理后获改善。2.2疗效二尖瓣球囊扩张后左房平均压（MLAP）有显著改善，自（27154±7154）mmHg降压至（15117±5178）mmHg（P＜01001）。远期随访，二尖瓣口面积（MVA），左房内径（LAD），肺动脉收缩压（PASP），左室射血分数（LVEF）等指标亦有显著改善（P＜0105，＜0101），见表1。中远期随访时，所有患者术前呼吸困难、水肿和心慌等症状均有改善，NYHA心功能提高1，2级，运动耐量有不同程度增加；其中5例术中行房颤电除颤患者，随访时均恢复房颤。3讨论风湿性心脏病仍是我国主要心脏病之一，且多为中青年，其瓣膜损害多有二尖瓣狭窄。国内荟萃分析显示［3］，PBMV技术成功率97%，有良好的血流动力学效果。本组患者PBMV术后即刻呼吸困难症状就有减轻，但多数左心房平均压下降缓慢，约30，60min后降低速度才明显加快。早期症状改善及心功能好转主要和二尖瓣口面积扩大，左心房内压力下降，肺淤血减轻有关。虽然每搏量增加，但由于肺内淤滞较多血液，故早期左心房平均压开始下降不明显。尽管本组二尖瓣口面积扩大绝对值较国内类似资料低［3］，但PBMV术后长期随访期间心功能保持较好，肺动脉收缩压也有明显下降，可大大延缓右心室的损害。本组患者长期随访再狭窄率低于国内类似资料［4，5］。目前还无法消除再狭窄，但通过采取一些措施可有效地减少再狭窄，如：（1）严格掌握适应症，避免那些瓣叶及瓣下结构钙化明显，键索僵硬、缩短的患者接受PBMV；（2）针对二尖瓣口面积较小者，我们采用顺序扩张法，球囊一旦进入左心室不抽Stylet导丝，迅速充盈球囊24mm，对狭窄瓣膜进行首次扩张，渐增加1mm重复扩张，根据X线、听诊结合彩超及时把握扩张终点适可而止；（3）术前术后严格控制风湿复发。PBMV术重要并发症发生率约2155%［3］。本组患者出现1例脑梗塞。该患者房颤、高龄、高血压、高脂血症，术前食道超声无左心房血栓，无风湿活动，术后次日CT证实多发性腔隙性脑梗塞，原因可能是脑动脉粥样硬化血栓形成，手术仅仅作为一种诱因。因此，除了常见脑栓塞的危险因素（房颤、左心房血栓、未充分抗凝、导管操作不规范等）外，尚须注意风湿性心脏病患者的合并症情况。参考文献：1金倩;氯地酊联合激光治疗痤疮158例疗效观察[J];广东医学;1997年10期2董新亭,李卫莉,张随学;自拟粉刺消治疗痤疮126例[J];中国中医药科技;1999年06期3查旭山,陈修飏;寻常痤疮治疗体会[J];江西中医药;年05期4张随学,谭正辉,孙叶梅,李梅,俞玉芳,韩峰;3003例痤疮患者特征分析与控制对策[J];中华医学美学美容杂志;年06期5刘勇,王冬梅;痤疮的药物治疗[J];临床医药实践杂志;2003年09期6高宜云;痤疮从肝论治[J];中医药临床杂志;2004年03期7欧其平,林维山;中西医结合治疗痤疮[J];中华皮肤科杂志;2004年09期8陈五一;;痤疮辨治体会[J];世界中医药;年03期9雷放;中药热敷治疗痤疮有效[J];新中医;年09期10李东华;异维生素A酸治疗痤疮[J];新医学年10期11黄灿奇;针刺联合中药内服外敷治疗青少年痤疮临床观察[D];南方医科大学;2011年12陈志彬;中医综合疗法对女性痤疮患者皮肤生理指标影响研究[D];广州中医药大学;2011年13陈传伟;针刺干预慢性疲劳综合征的临床及作用机理研究[D];广州中医药大学;2010年14HamidAbdi;针刺对伊朗肥胖者的体重及抗热休克蛋白27、60、65、70的影响[D];北京中医药大学;年15陈玉骐;背俞穴刺络放血治疗痤疮的临床研究[D];广州中医药大学;2009年16张随学;电针镇痛的脑功能磁共振初步研究[D];复旦大学;2005年17庞莹;痤疮的流行病学及与雄激素受体基因多态性的相关研究[D];中国医科大学;2008年18申鹏飞;“醒脑开窍”针刺方法治疗卒中后抑郁症基础与临床疗效及治疗机制研究[D];天津中医学院;年19姜文;针刺干预脑缺血再灌注损伤大鼠海马神经细胞[Ca～（2+）]i变化的信号传导机制的实验研究[D];天津中医学院;2005年20李秀玉;张随学教授治疗痤疮研究及学术思想概述[D];中国人民解放军军医进修学院;2008年[6]佚名.伍梦佐一步法经皮球囊扩张术治疗二尖瓣狭窄中远期疗效观察.中医药期刊学会