_股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素分析pdf

·610·ChineseJournalofReparativeandReconstructiveSurgery,May2014,Vol.28,No.5·临床流行病学·股骨粗隆间骨折内固定手术隐性失血的相关因素分析张逸凌沈景毛智龙安华张立海唐佩福【摘要】目的探讨股骨粗隆间骨折内固定术中造成隐性失血的相关危险因素。方法回顾性分析1993年1月－2008年12月符合选择标准纳入研究的317例股骨粗隆间骨折患者临床资料，其中男154例，女163例；年龄（69.86±15.42）岁。身高1.50～1.84m，平均1.64m；体重39～85kg，平均62.26kg。合并内科疾病185例。受伤至手术时间7h～33d，平均4.58d。髓内固定203例，髓外固定114例。手术时间（61.99±18.25）min，术中输注红细胞患者84例，输注红细胞量为200～1000mL。术后引流量0～750mL，平均61.85mL。隐性失血量通过手术前后红细胞压积变化计算获得，采用多重线性回归分析评估影响隐性失血的危险因素。结果患者总红细胞丢失量为（918.60±204.44）mL，术中显性失血量为（257.32±271.24）mL，隐性失血量为（797.77±192.58）mL。单因素分析结果显示，性别、年龄、致伤原因、骨折类型、美国麻醉医师协会（ASA）分级、麻醉方式、高血压病史、糖尿病病史、受伤至手术时间、手术时间、术中是否输注红细胞、内固定类型是隐性失血量的影响因素（P≤0.10），纳入多重线性回归分析；多重线性回归分析结果显示，影响隐性失血量危险因素有年龄、骨折类型、麻醉方式和内固定方式。结论股骨粗隆间骨折术中造成隐性失血的危险因素有高龄（60岁）、不稳定型骨折、全麻及髓内固定；对于老年不稳定型骨折患者在全麻下行髓内固定术时，隐性失血量会显著提高。【关键词】股骨粗隆间骨折隐性失血危险因素RISKFACTORSOFHIDDENBLOODLOSSININTERNALFIXATIONOFINTERTROCHANTERICFRACTURE/ZHANGYiling,SHENJing,MAOZhi,LONGAnhua,ZHANGLihai,TANGPeifu.DepartmentofOrthopaedics,GeneralHospitalofChinesePLA,Beijing,100853,P.R.China.Correspondingauthor:TANGPeifu,E-mail:[e-mail]【Abstract】ObjectiveToanalyzetheassociatedriskfactorsofhiddenbloodlossintheinternalfixationofintertrochantericfracture.MethodsAretrospectiveanalysiswasmadeontheclinicaldataof317casesofintertrochantericfractureswhichweretreatedbyinternalfixationbetweenJanuary1993andDecember2008.Therewere154malesand163femaleswithanaveragediseasedurationof4.58days(range,7hoursto33days);theagewas(69.86±15.42)years;theaverageheightwas1.64m(range,1.50-1.84m)；andtheaverageweightwas62.26kg(range,39-85kg).Ofthem,intramedullaryfixationwasusedin203patientsandextramedullaryfixationin114patients.Theoperationtimewas(61.99±18.25)minutes.Theredbloodcelltransfusionwasgivento84patients,andthetransfusionamountwas200-1000mL.Thedrainagevolumewas0-750mL(mean,61.85mL).Hiddenbloodlosswascalculatedthroughchangeofhematocritlevelbeforeandafteroperation.Themultiplelinearregressionwasperformedtoanalysetheriskfactorsofhiddenbloodloss.ResultsThetotalbloodlosswas(918.60±204.44)mL,thehiddenbloodlosswas(797.77±192.58)mL,andintraoperativevisiblebloodlosswas(257.32±271.24)mL.Singlefactoranalysisshowedhiddenbloodlosswassignificantlyhigherinvariablesasfollows:gender,age,injurycause,fracturetype,Americananesthesiologistsgrading,anesthesiamode,hypertension,diabetes,diseaseduration,operationtime,intraoperativetransfusionofredbloodcells,andfixationtype.Multiplelinearregressionshowedage,fracturetype,anesthesiamode,andfixationtypeweresignificantriskfactors.ConclusionTheriskfactorsofhiddenbloodlossareadvancedage(60years),unstablefracture,generalanesthesia,andimtramedullaryfixation.Especiallyinelderpatientswithunstablefracturetreatedbyintramedullaryfixationundergeneralanesthesia,hiddenbloodlossismoresignificant.【Keywords】IntertrochantericfractureHiddenbloodlossRiskfactor随着社会老龄化进展，股骨粗隆间骨折发生率迅DOI：10.7507/1002-1892.20140136速增长[1]，临床以手术治疗为主[2]。常用的手术方式是作者单位：解放军总医院骨科（北京，100853）切开复位内固定术，主要包括髓内固定与髓外固定两通讯作者：唐佩福，主任医师，博士生导师，研究方向：创伤骨科，种方式，临床医生偏向于选择髓内固定[3]。骨折及手E-mail:[e-mail]术治疗过程中出血无法避免，有研究报道髋部骨折内网络出版时间：2014-2-1211:29:26；网络出版地址：～400mL[4-7]，但通过血net/kcms/detail/51.1372.R.20140212.1129.014.html中国修复重建外科杂志2014年5月第28卷第5期·611·红蛋白或红细胞压积（hematocrit，Hct）差值计算得到的手术期间总失血量高达1500mL[4，8]。学者认为这些高出的失血量为隐性失血量，造成隐性失血的主要原因为红细胞溶解、血液渗入组织间隙及关节中血液残留[4，9]。虽然髓内固定具有术中显性失血少、输血可能性低等优点[6-7]，但手术耗时长、总失血量高[4，7]，且因手术操作需破坏骨髓腔，造成髓腔内压升高，导致骨髓中脂肪颗粒溢出及渗入血管[10-12]，同时脂质物可引起刺状细胞性贫血性反应，进而导致溶血[13-14]。目前，对于股骨粗隆间骨折手术期间隐性失血的危险因素尚缺乏研究。鉴于此，本研究旨在探寻股骨粗隆间骨折内固定术中导致隐性失血的危险因素，以及明确髓内固定与髓外固定之间隐性失血的差异，以期为临床治疗该疾病降低隐性失血提供参考。报告如下。1临床资料1.1患者选择标准纳入标准：①股骨粗隆间骨折；②新鲜骨折（骨折后2周内手术）；③骨折后首次手术；④采用手术治疗，包括动力髋螺钉、动力髁螺钉、重建钉、股骨近端髓内钉、Gamma钉及防旋型股骨近端髓内钉。为200～1000mL，平均515.24mL。本组术后引流量0～750mL，平均61.85mL。合并内科疾病185例，包括高血压105例、糖尿病35例、冠心病69例、心功能不全7例、脑梗死53例、肺部疾病22例、肝脏疾病6例、消化系统疾病8例、肾脏疾病4例、免疫系统疾病10例、老年痴呆14例、肿瘤8例。骨折采用髓内固定203例和髓外固定114例。1.3检测指标所有患者于术前1d及术后2～3d常规行血液检查，记录Hct用于计算患者显性失血量及隐性失血量。显性失血量包括引流瓶、纱布及无菌布巾中的血量及术后引流量。隐性失血量计算公式[15]：总红细胞丢失量－显性失血量+输注红细胞量，其中总红细胞丢失量=患者血容量×（术前Hct－术后Hct）×1000[16]；血容量计算公式[17]：女性血容量=身高（m）3×0.3561+体重（kg）×0.03308+0.1833，男性血容量=身高（m）3×0.3669+体重（kg）×0.03219+0.6041。本组患者手术前后均无离子浓度（钾、钠、氯等）异常，血容量在正常范围内，因此患者的总血量在手术期间无变化；同时，每次输注的单位红细胞液体内红细胞数目相同，因此在计算输注红细胞量时为定值。排除标准：①年龄18岁；②多发伤或多发骨折；1.4统计学方法③采用非内固定治疗；④慢性贫血；⑤伤前6个月内服采用SPSS13.0统计软件进行分析。隐性失血量用抗血小板聚集或抗凝药物；⑥先天性凝血因子缺乏；以均数±标准差表示，组间比较采用单因素方差分析⑦术后出现肉眼血尿/便者；⑧输血后出现典型溶血或t检验；多分类变量设立相应的哑变量，经单因素分反应。析后P≤0.10的变量被认为是潜在影响变量，进入多1993年1月－2008年12月共317例患者符合重线性回归分析（采取强行进入法），用于评价影响隐选择标准纳入研究。性失血的危险因素。检验水准取双侧α=0.05。1.2一般资料本组男154例，女163例；年龄（69.86±15.42）2结果岁，以60岁为界限分为60岁组（66例）与≥60岁本组患者总红细胞丢失量为（918.60±204.44）mL，组（251例）；身高1.50～1.84m，平均1.64m；体重术中显性失血量为（257.32±271.24）mL，隐性失血量39～85kg，平均62.26kg。致伤原因：摔伤260例，为（797.77±192.58）mL。交通事故伤30例，高处坠落伤27例。骨折按AO影响术中隐性失血量单因素分析结果见表1。结分型：A1.1型23例，A1.2型48例，A1.3型34例，果显示，性别、年龄、致伤原因、骨折类型、ASA分级、A2.1型37例，A2.2型94例，A2.3型42例，A3.1麻醉方式、高血压病史、糖尿病病史、受伤至手术时间、型16例，A3.2型12例，A3.3型11例；稳定型骨折手术时间、术中是否输注红细胞、内固定类型对术中（A1.1～A2.1型）142例，不稳定型骨折（A2.2～A3.3隐性失血量有影响（P≤0.10），纳入多重线性回归分型）175例。美国麻醉医师协会（ASA）分级：Ⅰ级53析。多重线性回归分析结果显示，影响隐性失血量的例，Ⅱ级194例，Ⅲ级67例，Ⅳ级3例。麻醉方