“危急值”报告工作制度及流程

1****《“危急值”报告工作制度及流程》的通知各临床、医技科室：为加强技检科室、临床科室对“危急值”报告、登记的管理工作，保证“危急值”及时反馈、报告到临床医师，以便临床医师采取即时、有效的处置措施，保证医疗质量与安全。经广泛征求科室意见后，现将《“危急值”报告工作制度及流程》印发你们，请认真组织学习，并遵照执行。执行中遇到的情况及问题，请及时反馈到医务科，以便及时修订相关制度与流程。附件：1.“危急值”报告工作制度2.“危急值”登记报告流程3.“危急值”项目表(含检验科、放射科、功能科、胃肠镜室)4.“危急值”报告登记本****二〇一五年一月十二日2附件：****“危急值”报告工作制度1、“危急值”报告实行“谁发现谁报告”的原则。2、医技科室人员在“危急值”报告前，应当做必要的验证，排除干扰，以免误报信息。3、医技科室人员发现“危急值”情况后，应当立即用电话将“危急值”结果通知病区医护人员或门诊主诊医师。4、临床科室接电话人员在确认危急值无误后，应立即将“危急值”结果转告主管医师或值班医师。5、临床医生在接到“危急值”报告后，应当及时结合病情，对“危急值”进行分析、验证。若与临床症状不符，要关注样本的留取是否存在缺陷，必要时应当重取标本进行复查；如果临床症状与检验结果相符，应迅速对患者进行有效的干预措施或治疗，以保障患者的生命安全。6、技检科室、临床科室报告、接获、处置“危急值”的人员，应当在《“危急值”报告登记本》上详细记录：检验日期/时间、患者姓名、病案号/床号、危急值检查项目与报告结果、报告科室、报告人、接电话人、接电话时间、主管医师/值班医师、处理情况等项目。7、临床、医技科室应当人人掌握“危急值”范围与报告、处置程序。8、临床、医技科室的科主任、护士长是“危急值”报告、登记管理工作的第一责任人，应当经常检查“危急值”报告、登记和处置的执行。9、科主任或科室质控医师应当及时追踪、督查主管医师/值班医师对“危急值”的处置情况，以确保干预措施或治疗落实到位，并在《“危急值”报告登记本》的复核栏签名。10、医务科、护理部要定期和不定期的检查各科室“危急值”报告、登记和处置的执行情况，纳入各科室的月度医疗质量考核内容，并对有违规的医护人员进行单项处罚。3“危急值”登记报告流程一、“危急值”报告程序1、医技科室危急值报告程序医技人员发现“危急值”情况时，检查（验）者首先要确认检查仪器、设备和检验过程是否正常，核查标本是否有错，操作是否正确，仪器传输是否有误；在确认临床及检查（验）过程各环节无异常的情况下，立即用电话将“危急值”结果通知病区医护人员，同时报告本科室负责人或相关人员，并在《“危急值”报告登记本》上详细记录相关项目。2、门、急诊病人“危急值”报告程序门、急诊医生在诊疗过程中，如怀疑有可能存在“危急值”时，应在《门（急）诊工作日志》上记录患者的联系方式（最好是患者本人的手机联系电话）及在检查报告申请单上注明医师本人的联系方式。在采取相关治疗措施前，应结合临床情况，并向上级医生或科主任报告，必要时与有关人员一起确认标本采取、送检等环节是否正常，以确定是否要重新复检。医技室工作人员发现门、急诊患者检查（验）出现“危急值”情况，应及时通知门、急诊医生，由门、急诊医生及时通知病人或家属取报告并及时就诊；一时无法通知病人时，医技室工作人员应及时向门诊部、医务科报告，值班期间应向总值班报告。必要时门诊部应帮助寻找该病人，并负责跟踪落实，做好相应记录。医生须将诊治措施记录在《门诊工作日志》中。3、住院病人“危急值”报告程序技检科室人员须向临床科室明确告知电话报告内容为“危急值”项目。临床科室接电话人（接电话人员若为实习生，需将电话转交给4医院医生或护士。医师或护士在接到“危急值”报告电话后，应当及时做好相应记录，并将“危急值”情况通知到主管医生或值班医生，。临床医生在接到“危急值”报告后，应当及时采取相应的处置措施，如果认为该结果与患者的临床病情不相符或标本的采集有问题时，应立即重新抽取标本送检、复查。检验科应重新向临床科室报告复查结果，并及时将报告交管床医生或值班医生。管床医生或值班医生接报告后，应立即报告上级医生或科主任，并结合临床情况采取相应措施。主管医生在对“危急值”处置完毕后即时在病程中记录相关的处置情况。4、体检中心“危急值”报告程序体检中心接到“危急值”报告后，需立即通知病人速来医院接受复查或紧急诊治，并帮助病人联系合适的医生，医生在了解情况后应先行给予该病人必要的诊治。体检中心负责跟踪落实并做好相应记录。二、“危急值”登记程序“危急值”报告与接收均遵循“谁报告（接收），谁记录”原则。各临床科室、医技科室应分别建立检查（验）“危急值”报告登记本（项目见附件4），对“危急值”处理的过程和相关信息做详细登记。“危急值”报告登记的内容应当包括记录：检验日期/时间、患者姓名、病案号/床号、危急值检查项目与检查结果、报告（技检）科室、报告时间（min）、报告人、临床科室接电话人、主管医师/值班医师及处置情况。医护人员接电话获知“危急值”结果时，必须进行复述确认后方可提供给医生使用。****2015年1月12日5“危急值”报告登记流程图若出现“危急值“结果门急诊、体检中心住院部接诊医师考虑患者可能存在“危急值”1.做好门诊记录及留存患者联系方式2.在检验申请单上注明医师本人的联系方式技检科室立即电话报告科室或门（急）诊断主管医师/值班医师，并做好相应登记临床科室做好登记，主管医师/值班医师根据患者情况决定是否复查及下一步诊疗方案技检科室确认临床及检查（验）过程各环节无异常科主任或质控医师及时追踪处理情况，并在登记本复核处签名医务科、护理部定期和不定期检查执行情况，纳入月度质控考核管理6“危急值”项目表我院根据实际情况建立此表，医务科将定期根据科室反映的问题对危急界限值项目表进行定期总结分析，修改，删除或增加，以适合于本院病人群体的需要。。1．心电检查（功能科负责）(1)心脏停搏；(2)急性心肌缺血；(3)急性心肌损伤；(4)急性心肌梗死；(5)致命性心律失常：①心室扑动、颤动；②室性心动过速；③多源性、RonT型室性早搏；④频发室性早搏并Q-T间期延长；⑤预激综合征伴快速心室率心房颤动；⑥心室率大于180次/分的心动过速；⑦心室率小于40次/分的心动过缓；⑧大于2秒的心室停搏。2.超声检查（功能科负责）①急诊外伤或进行超声介入治疗后见腹腔积液，疑似肝脏、脾脏或肾脏等内脏器官破裂出血的危重病人；②急性胆囊炎考虑胆囊化脓并急性穿孔的患者；③考虑急性坏死性胰腺炎；④怀疑宫外孕破裂并腹腔内出血；⑤大量心包积液合并心包填塞、纵膈摆动；⑥超声检查发现患者有动脉瘤；⑦晚期妊娠出现羊水过少合并胎儿心率＞180次/分，大脑动脉血流S/D＞3；⑧心脏普大合并急性心衰；⑨大面积心肌坏死；⑩急性深静脉栓塞。3．X光、CT检查（放射科负责）⑴气管、支气管、食道异物；⑵眼眶内异物；眼眶及内容物破裂、骨折；颌面部、颅底骨折；⑶肺栓裂塞、肺梗死；⑷气胸压迫60%以上；⑸隔下游离气体；⑹消化道穿孔、急性肠梗阻；⑺椎体骨折伴硬膜囊受压、脊柱长轴成角畸形、椎体粉碎性骨折压迫硬膜囊、环枢椎骨折等；⑻脏器破裂；⑼肝内占位性病变；⑽急性胆道梗阻；⑾急性出血坏死性胰腺炎；⑿心包填塞；⒀主动脉夹层、大血管栓塞、大血管出血；⒁30ml以上脑出血或严重的颅内血肿、挫裂伤、蛛网膜下腔出血的急性期；⒂硬膜下/外血肿急性期；⒃脑疝、急性脑积水；⒄颅脑CT扫描诊断为颅内急性大面积脑梗死（范围达到一个脑叶或全脑干范围或以上）；⒅脑出血或脑梗塞复查CT，出血或梗塞程度加重，与近期片对比超过15%以上。4.胃肠镜检查（胃肠镜室负责）①食管或胃底重度静脉曲张和/或明显出血点和/或红色征阳性7和/或活动性出血；②胃血管畸形、消化性溃疡引起消化道出血；③巨大、深在溃疡（引起穿孔、出血）；④食管、胃恶性肿瘤；⑤上消化道异物（引起穿孔、出血）。5.检验危急界限值（检验科负责）检验项目生命警戒低值生命警戒高值WBC（其他患者）白细胞2.0×109/L25.0×109/LWBC(肝硬化、干扰素治疗患者)白细胞2.0×109/L25.0×109/LHemoglobinHb血红蛋白60g/L新生儿95g/L200g/L新生儿300g/LPlatelets（脾亢、干扰素治疗患者)血小板30×109/L----Platelets（其他患者）血小板30×109/L1000×109/LOclucose，Serum成人空腹血糖2.5mmol/L27mmol/L新生儿空腹血糖1.6mmol/L16.6mmol/L新生儿总胆红素----340μmol/LPotassium，SerumK血清钾2.5mmol/L6.5mmol/LSodium，SerumNa血清钠120mmol/L160mmol/LCalciumCa血清钙1.6mmol/L3.5mmol/LCl血清氯75mol/L125mol/LTotalcarbondioxideTCO2二氧化碳总量10mmol/L35mmol/LArterialBloodGases血气Ph：6.97.85Pco2：20mmHg50mmHgPo2：60mmHg---HCO-：15mmol/L40mmol/LProthrombinTime(PT)血凝时间8秒20秒INR（口服华法林）---3.5APTT---70秒尿素--36mmol/L尿酸--700umol/L血清肌酐--650umol/L血液不凝或高凝甲类传染病检验项目相关指标出现可疑或阳性心肌肌钙蛋白CTn0.1ug/L血清淀粉酶300u/L尿淀粉酶2000u/L血培养、脑脊液培养查菌阳性无菌部位标本涂片查菌阳性8“危急值“报告登记本检查项目时间患者姓名病案号/床号危急值检查项目与检查结果报告科室报告人报告时间接电话人主管医师/值班医师处理情况科室复核签名92.3建立临床“危急值”报告制度，妥善处理医疗安全（不良）事件。（8分）2.3.1根据医院实际情况确定“危急值”项目，建立“危急值”管理制度与工作流程，相关人员熟悉并遵循上述制度和工作流程，医技部门相关人员知晓本部门“危急值”项目及内容，能够有效识别和确认“危急值”。查阅相关资料，并访谈医师、护士、医技人员各1人。无制度与工作流程，或无医院“危急值”项目表，不得分；未定期（每年至少一次）对“危急值”报告制度的有效性进行评估，扣1分；不熟悉相关制度和工作流程，不知晓项目及内容，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。32.3.2严格执行“危急值”报告制度与工作流程，接获“危急值”报告的医护人员应记录患者识别信息、“危急值”内容和报告者的信息，复核确认无误后，及时向经治或值班医师报告，并做好记录，医师接获“危急值”报告后应及时追踪、处置并记录。信息系统能自动识别、提示“危急值”。抽查5项“危急值”处理记录，并现场追踪考查。“危急值”处理记录不符合要求，每项扣0.5分；信息系统不符合要求，扣1分。32.3.3建立主动报告医疗安全（不良）事件的制度和工作流程。查阅评审前3年相关资料，现场访谈2名医师。无制度和工作流程，不得分；不熟悉相关制度和工作流程，每人扣1分；掌握不全面，每人扣0.5分。2