《冠状动脉搭桥指南》

冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）是目前威胁人类健康、最常见的后天性心脏病；在中国，其发病率自20世纪80年代以来呈明显上升趋势。20世纪30年代，人们就尝试用外科手术方法来治疗冠心病，但效果不明显。自1966年Kolessov用乳内动脉，其后Favaloro等用大隐静脉，跨过严重狭窄的冠状动脉病变部位，将其吻合到管腔尚好的远端冠状动脉上，即冠状动脉旁路移植术（CABG，或称冠状动脉搭桥术）取得成功以来，冠状动脉外科取得了重大进展。40多年的临床实践证明，冠状动脉旁路移植术能有效地缓解患者心绞痛，改善心肌供血，避免心肌梗塞的发生，提高生活质量和延长寿命，并且手术并发症和死亡率都很低，是一种公认安全有效的治疗方法。1974年，郭加强教授完成了中国第一例冠状动脉旁路移植术。近年来，随着外科手术条件的改善和手术技术的提高，以及麻醉和体外循环技术的改进，冠状动脉搭桥术已成为常见的心脏外科手术，也是患者愿意接受的一种常规心脏外科手术。在我国每年完成的各类心脏外科手术中，冠状动脉旁路移植术的病例数已经上升至第一位，同时，还有更多的病人接受了经皮腔内冠状动脉成形术（PTCA）和支架植入术。由于我国各地医院发展不均衡，条件和技术水平各异，致使冠状动脉外科以及其它相关技术的应用和发展受到不同程度的限制和影响，制订符合我国国情的技术指南非常必要，国家科技攻关计划的实施为这一举措奠定了基础。第一节冠状动脉旁路移植术的适应症、禁忌症和危险因素一、手术适应症1.药物治疗不能缓解或频发的心绞痛患者。2.冠状动脉造影证实左主干病变或有严重三支病变的患者。这些患者如不及时手术可能发生猝死，每年死亡率在10%～15%。左主干狭窄50%以上的患者4年生存率为60%，手术治疗可使其提高到90%，而且心功能得到明显改善。前降支或回旋支近端狭窄50%者应予手术。冠状动脉旁路移植术对伴有严重右冠状动脉病变、狭窄程度在75%以上、心功能不全的患者更有好处。对有1～2支病变，狭窄严重或在重要位置不能进行介入治疗的患者，即使心绞痛症状不明显，但如合并左心功能不全、射血分数（EF）50%，也应手术治疗。3.介入性治疗（PTCA和支架）失败或CABG术后发生再狭窄的患者。4.心肌梗塞后心肌破裂、心包填塞、室间隔穿孔、乳头肌断裂引起二尖瓣严重关闭不全的患者，应急诊手术或在全身情况稳定后再手术。5.室壁瘤形成可行单纯切除或同时行搭桥术。陈旧性心肌梗塞疤痕引起室性心律失常的患者，在电生理检查后可考虑行心内膜切除术；由于陈旧心梗范围大，引起心脏扩大，心功能不全，即使未形成明确室壁瘤，也可在搭桥同时行左室成形术。6.陈旧性较大面积心梗但无心绞痛症状或左心功能不全、EF40%的患者，应行心肌核素和超声心动图检查，通过心肌存活试验判定是否需要手术。如有较多的存活心肌，手术后心功能有望得到改善，也应手术治疗。7.不稳定型或变异型心绞痛，冠状动脉三支病变明确，经积极内科治疗症状不能缓解，伴心电图缺血改变或心肌酶学变化，提示心肌缺血未能改善或心内膜下心肌梗死的患者，应行急诊手术。心肌梗塞发生6小时内亦应争取手术。二、手术禁忌症和危险因素冠状动脉弥漫性病变，且以远端冠状动脉损伤为主，陈旧性大面积心肌梗塞，同位素及超声心动图检查无存活心肌，手术对改善心功能帮助不大。心脏扩大显著、心胸比0.75、射血分数20%、左室舒张末径70mm、重度肺动脉高压、右心衰竭或严重肝、肾功能不全的患者，应为手术禁忌。冠状动脉旁路移植术的相关危险因素比较复杂，很大程度上决定于手术技术水平、围手术期处理是否合适以及手术适应症的掌握是否妥当。根据课题组数据库资料，年龄70岁、体重90kg、女性（特别是身高160cm）、陈旧心梗或反复心梗、射血分数20%、心脏扩大（左室舒张末径70mm）、手术时间（包括体外循环和升主动脉阻断时间）长、肺动脉高压、术前血流动力学不稳定、急诊手术或再手术、大量输血、血管病变广泛、远端血管条件差、术前呼吸及肾功能受损、合并高血压或糖尿病、外科医师及有关人员经验不够，均可能使手术死亡率增高。第二节冠状动脉旁路移植术麻醉和体外循环处理原则一、冠状动脉旁路移植术麻醉处理原则冠状动脉旁路移植术麻醉及围术期血流动力学管理的原则为：维持心肌氧的供需平衡，避免加重心肌缺血。冠心病病人的冠状动脉储备能力低，氧耗增加时难以保证有足够血流量而发生心肌缺血，因此欲维持心肌氧的供需平衡，必须做到：1.降低心肌耗氧量通过降低心肌收缩力、心室壁张力、心率等因素降低心肌氧耗。围术期维持稳定的心率在60～80次/分，可避免加重心肌缺血。动脉血压对心肌氧的供、耗平衡起双重作用。血压升高增加氧耗，但同时也增加冠脉的灌注压力，从而增加心肌的血供。术中、术后血压的波动对心肌氧的供、耗平衡极为不利，围术期应维持血压稳定，维持110/60～130/80mmHg（参考基础血压）。心肌收缩力对确保心排血量至关重要，但对术前无心肌梗塞病史、心功能尚好的病人，适度地抑制心肌的收缩力则明显有利于维持心肌氧的供、需平衡。2．避免减少对心肌供血和供氧心肌的氧供取决于冠状动脉的血流量及氧含量，冠状动脉的血流量取决于冠状动脉灌注压及心室舒张时间。冠心病病人由于冠状动脉狭窄或堵塞，其自动调节压力范围的下限大幅上扬，故围术期的血压应维持在略高水平（130/80mmHg），尤其对合并高血压者更应如此。由于冠脉灌注主要发生在舒张期，故舒张期时间的长短是决定心肌血流量的另一决定性因素。因此，围术期避免心率增快不仅可降低心肌的氧耗，而且对确保心肌的血流灌注也至关重要。心肌的氧供不仅取决于心肌的血流量，而且与动脉血液的氧含量密切相关，因此，在维持足够血容量的同时，必须注意血红蛋白的含量。即使无心肌缺血的老年患者对失血的耐受性也较差,此时应维持血色素10g/dl。3．重视麻醉前用药及麻醉诱导一般情况下，病人服用的钙通道阻滞剂、β受体阻滞剂在术前不应停用，并应根据术前心绞痛的性质、控制程度以及心率、血压的变化来调整这两类药物的剂量。麻醉诱导要缓慢，并备齐急救用药如苯肾上腺素等，血压一旦降低应积极处理。4．保持麻醉维持过程中的循环稳定血压和心率不应随着手术刺激的强弱而上下波动。任何正性肌力药物均增加心肌耗氧，应用正性肌力药物的指征为：肺毛细血管楔压（PCWP）16mmHg，平均动脉压（MAP）70mmHg或收缩压90mmHg，心排量（CO）2.0L/min[或心脏指数（CI）1.2L/min/m2]，静脉血氧饱和度（SvO2）65％。正性肌力药物可选用多巴酚丁胺、多巴胺、肾上腺素等。5．麻醉的维持在保证足够麻醉深度的同时，应维持相对平稳的血压和较慢的心率。维持适当容量，以避免左室舒张末压升高，血管活性药物如苯肾上腺素的使用可增加外周阻力，保持血压稳定，联合使用硝酸甘油能最大限度改善心肌氧的供、需平衡。硝酸甘油不仅有效地降低肺动脉压和PCWP，增加到一定剂量时还可降低血压，其安全性和副作用均优于硝普钠，但使用过程中必须注意硝酸甘油易发生耐受性，而且随着病员年龄的增加，效力也逐渐减弱。硝普钠应慎重使用。β阻滞剂对冠心病病人有作用。超短效、具有选择性β1受体阻滞作用的艾司洛尔(esmolol)，即使在心功能中度下降时亦安全有效。美托洛尔(metprolol)也是选择性β1受体阻滞剂，但消除半衰期为3.7h，明显长于艾司洛尔，使用时须注意蓄积作用。钙通道阻滞剂可扩张冠状动脉，防止冠脉痉挛，增加冠脉血流，改善心肌缺血，以地尔硫卓为首选，因其在扩张冠状动脉的同时，对心肌收缩力的抑制作用不明显，并可减慢房室传导，降低心率。6．非体外循环手术的麻醉：非体外循环下行CABG手术数量逐年增多，有很多有利因素。术中麻醉配合非常重要，特别在术者搬动心脏、改变体位时要密切注视患者心率、血压和心电图的变化，根据不同情况做出相应处理。二、体外循环管理原则1．动脉灌注体外循环并行开始，应防止动脉压波动较大。要控制静脉血流，不使心脏过空，防止心肌过早室颤。动脉灌注流量应根据动脉灌注压（平均压在60～80mmHg）、体温及动静脉血氧饱和度而调整，一般维持在1.8-2.6L/m2/min。冠心病患者多为中老年人，高血压、糖尿病常见，血管弹性差，脑血流自主调节功能低，而且往往伴有周围动脉病变，颈动脉狭窄约占5.6%，这类患者体外循环后易发生神经系统损害，因此体外循环中需维持灌注压在70mmHg以上。低血压的处理：首先维持足够的灌注流量，保证重要器官的灌注；如考虑有过敏因素，应及时抗过敏处理，若无回升，可适当使用阿拉明或苯肾上腺素等血管收缩药，增加血管张力。体外循环的中、晚期平均动脉压逐渐升高，主要原因有：①麻醉变浅，应激反应增强，外周血管阻力增加；②体内儿茶酚胺分泌增多；③氧分压过高或二氧化碳分压过低。高血压的危害在于：外周血管阻力增加导致微循环灌注不足，组织器官缺氧，酸性代谢产物增加，同时心脏后负荷增加，加重心肌做功与氧耗，应该加深麻醉或加用血管活性药。高血压的处理：首先加深麻醉，减少应激反应，配合使用镇静、降压药物，或适当辅以血管扩张剂。切勿以减少灌注流量来降低血压，注意维持静脉血氧饱和度65%。注意开放心肌循环前用药过多，开放后易出现低血压。复苏后注意动脉压的稳定性,避免大幅波动,有利于维持移植血管桥的通畅与心肌灌注。2．温度如手术时间较长，应注意手术室内温度的变化，可用变温毯保温，防止病人体温下降诱发室颤。体外循环过程中可维持鼻咽温34℃左右。3．心肌保护和器官灌注术前患者心肌多处于严重的缺血状态，与其他心脏病相比更不能耐受缺血缺氧，特别是在合并有严重瓣膜损坏、心脏明显扩大或急性心肌梗塞后的急症手术，心脏功能较差，因此术中心肌保护十分重要，可影响术后复苏的成败与心功能恢复。心肌保护的具体措施为：(1)手术中维持满意的灌注压，保证冠状动脉血流足够。(2)阻断期间降低心肌温度，减少心肌氧耗。(3)防止心脏过度膨胀，以免损伤心肌。(4)心肌阻断后，灌注停跳液对心肌保护有重要作用。由于冠状动脉严重狭窄或阻塞，常规经升主动脉根部顺行灌注时，停跳液分布可能不均匀，影响心肌保护效果；经冠状静脉窦逆行灌注方法和经血管桥灌注氧合血停跳液可及时为缺血区心肌提供氧及能量物质，冲洗组织代谢产物，对严重缺血心肌可能起到积极的保护作用。但大量临床实践表明，冠状动脉逆灌注的心肌保护方法并非十分必要。第三节冠状动脉旁路移植术冠状动脉旁路移植术为冠心病手术治疗的主要方法，在体外循环下的CABG手术有利于培训年轻的外科医师。随着麻醉和手术技术的改进、先进器械和设备的应用，微创冠状动脉搭桥术所占的比例会逐渐增加。一、搭桥血管的选择1.乳内动脉乳内动脉的广泛应用使CABG远期效果明显改善。左乳内动脉吻合前降支，l年通畅率达95.7%，10年通畅率在90%以上，明显优于大隐静脉，已被全世界所公认。左乳内动脉或右乳内动脉吻合在对角支或回旋支上的效果均略差。如用右乳内动脉，应有足够长度才可能吻合到后降支上，如与右冠状动脉主干吻合，则此血管偏细。用右乳内动脉时应注意如从心脏表面吻合到左冠状动脉上，可能引起再手术损伤，因此作为游离血管桥（Freegraft）可能更好。游离乳内动脉桥血管l年通畅率可达90%以上，5%~10%的血管桥晚期可能发生狭窄，但这种狭窄可能并不发展为完全堵塞。乳内动脉做桥的缺点是壁薄、腔细、质脆、易痉挛、分支多、易出血、长度有限，需要较高的吻合技术，对初学者来说最好有在体外循环下用静脉行CABG的经验和基础才容易掌握。乳内动脉之所以通畅率高，可能与其内皮功能及所分泌的某些因子、前列腺素有关。乳内动脉搭桥能否成功除了动脉本身有无硬化、狭窄以及口径大小等情况外，更主要决定于手术技术。如果吻合不好、不通畅、扭曲、长度不够或剥离过程中造成损伤，形成夹层、腔内血栓等，均可产生致命的并发症，此种情况是导致患者死亡的很重要的原因。特别是做“游离血管桥”时，主动脉近端的吻合口要格外小心，不能成角或出现狭窄，吻合应一次成功，避免吻合口出血。不论远端还是近端，在出血后修补过程中均可能导致管腔的不通畅，有时不