《康复医学》第五节神经源性膀胱康复评定与处理

第五节神经源性膀胱的康复评定与处理1（一）概述•定义：–控制膀胱的中枢或周围神经伤病引起的排尿功能障碍•病因：–药物、多种神经系统疾病、外伤等•临床表现：尿失禁或尿潴留2（一）概述•治疗–维持膀胱正常压力、预防和处理好返流是治疗神经源性膀胱的关键点•原因：–由于膀胱排空的障碍，使得膀胱壁增生肥厚–膀胱输尿管连接部变成直行通过，严重时可出现返流，可进而并发感染及肾盂积水，终致肾功能衰竭–这是神经性下尿路功能障碍患者的主要死亡原因3膀胱的神经控制4传入神经传出神经（二）分类•神经源性膀胱目前有多种分类方法•随着对排尿生理的认识日益深化，检测技术、设备不断发展和完善，临床上多采用以尿流动力学为基础制定的Wein分类法5（二）分类6（三）治疗原则•神经源性膀胱康复治疗的原则：•控制或消除尿路感染•使膀胱具有适当排空能力•使膀胱具有适当控尿能力7（四）治疗方法•间歇性导尿（intermittentcatheterization,IC）•膀胱训练•集尿器的使用•药物治疗•外科手术81.间歇性导尿•定义：–是指定时将尿管经尿道插入膀胱内,使膀胱能够有规律地排空尿液的方法。•分型：根据是否采用无菌操作–间歇性无菌导尿–间歇性清洁导尿•目前临床上多采用间歇性清洁导尿91.间歇性导尿•膀胱残余尿量增多或尿潴留的患者多需导尿•持续导尿留置的导尿管易引起膀胱尿路的感染•1947年，Cuttmann对SCI患者采用无菌性间歇导尿，使得膀胱周期性扩张与排空，大大减少感染的发生机会•1971年，Lapides提出间歇性清洁导尿更是一大的进展101.间歇性导尿•时机：多为SCI后1～2周左右•准备：–导尿前，详细说明导尿目的，消除顾虑，先由医护人员示范操作•步骤：–患者取仰卧位或侧卧位，成年人用10～14号导尿管–导尿管前端到达尿道括约肌处时稍做停顿–了解尿道括约肌处阻力---继续插入---导尿完毕–拔管要慢，到达膀胱颈部时，稍做停顿，屏气或用手轻压膀胱区，使全部尿液引出•次数：–每4～6h导尿1次，每日不超过6次–每次导尿量控制在300～500ml111.间歇性导尿•液体量控制–IC治疗者，液体摄入量应控制在2000ml/日以内，约为1500～1800ml–具体方案：•早、中、晚入液量各400ml，另在上午、下午、晚上睡前各饮水200ml，睡后到次日起床前不饮水–要求：•逐步做到均匀摄入，并避免短时间内大量饮水，以防止膀胱过度充盈121.间歇性导尿•液体量控制–在每次导尿前，可配合各种辅助方法进行膀胱训练，诱导出现反射性排尿–出现反射排尿后，可根据排尿恢复情况及排出尿量多少调整导尿次数，如：导尿减少为1～3次/天。131.间歇性导尿•注意事项–常用膀胱容量测定仪来测量膀胱容量，指导IC–成人残余尿量100ml，即认为膀胱功能达到平衡，可停止导尿–IC开始时，需每周行尿常规、定期尿培养–若有尿路感染征象，应及时应用抗生素，并根据具体情况酌情进行膀胱冲洗141.间歇性导尿•注意事项–对膀胱逼尿肌无力，残余尿量保持100ml以上或更多的患者，需长期IC–尿管经抗菌溶液消毒或沸水进行清洁后,可反复使用几周甚至几月–肥胖者、内收肌痉挛女性、不依从或不能获得持久帮助的患者可能不适用IC，需留置导尿151.间歇性导尿•注意事项–IC继发膀胱结石和尿路感染的几率低于留置导尿–反复出现尿路感染的患者，可使用间歇无菌性IC或无接触的一次性导尿管162.膀胱训练•意义：–恢复膀胱功能，达到自行排尿的常用方法•禁用–膀胱输尿管返流、肾积水、肾盂肾炎患者；•慎用–泌尿系感染、结石、高血压病、糖尿病和冠心病患者•训练时应采取循序渐进、逐渐增加的方法，每2～5小时训练1次，每次10～15分钟172.膀胱训练•常用的膀胱训练方法，如下：耻骨上区轻叩法屏气法（Vasalval法）扳机点法（triggeringvoiding）电刺激法磁刺激法18耻骨上区轻叩法•适应证：逼尿肌反射亢进患者•机制：–通过逼尿肌对牵张反射的反应，经骶髓排尿中枢引起逼尿肌收缩•操作：–手指轻叩耻骨上区，致逼尿肌收缩而不伴有尿道括约肌的收缩，产生排尿19屏气法（Vasalval法）•机制：–用增加腹内压的方法增加膀胱压力，使膀胱颈开放而引起排尿的方法•操作：–身体前倾，快速呼吸3～4次，以延长屏气的时间。作1次深吸气后屏住呼吸，用力排尿。反复间断数次，直到没有尿液排出为止•禁忌证：–痔疮、疝气患者慎用。膀胱输尿管返流患者禁用20扳机点法（triggeringvoiding）•适应证：骶髓以上神经病变•操作：–在腰骶神经节段区找扳机点–反复挤捏阴茎、牵拉阴毛、持续节律地轻敲耻骨上区、肛门指检直接刺激或牵张肛门括约肌等，诱导反射排尿21电刺激法•机制：–可对骶神经根（S2-4）进行刺激，使骶神经兴奋，使逼尿肌收缩，引起排尿•操作：–需手术将电极植入体内，通过电极刺激逼尿肌收缩排尿223.集尿器的使用•主要是男用阴茎套型集尿装置•女用集尿装置还很不理想，往往仍需使用尿垫•集尿器适用于各种类型的尿失禁患者•尚需解决的问题是不易固定而滑脱•若使用不当可引起感染、溃疡、坏死及皮肤过敏等并发症234.药物治疗•根据不同情况，选用–抗胆碱能类药物–肾上腺素能药物–平滑肌松弛剂–骨骼肌松弛剂245.外科手术•以上治疗无效者，可行外科手术治疗：–膀胱功能重建术–经尿道膀胱颈切开术–经尿道外括约肌切开术25