PEEP的意义.

PEEP简介•PEEP的概念及作用•PEEP在ARDS的应用•最佳PEEPPEEP•peep(positiveend-expiratorypressure)呼气末正压为机械呼吸机在吸气相产生正压，气体进入肺部，在呼气末气道开放时，气道压力仍保持高于大气压，可使小的开放肺泡膨大,萎陷肺泡再膨胀,以防止肺泡萎缩塌陷。在治疗呼吸窘迫综合征ARDS、非心源性肺水肿、肺出血时起重要作用。PEEP的作用•增加功能残气量•防止肺泡萎陷张开已萎陷的肺泡•改善通气∕血流比减少分流量•有提高血氧分压的效果•改善肺的顺应性和肺泡通气•促进肺间质及肺泡水肿的消退•PEEP可避免剪切力对肺泡的损伤（保护作用）PEEP•常用范围5-20cmH2O•副作用•1.减少心排血量→调整peep过程中应监测血流动力学•2.高peep可导致吸气过程中肺泡过度膨胀→减少潮气量•3.单侧肺疾病时，peep能导致肺血流向非通气肺区再分布，故可加重氧合障碍病理状态下PEEP的作用•维持肺开放，防止复张的肺泡、气道再次塌陷•避免由于肺泡周期性塌陷而产生的剪切力。减轻呼吸机相关性肺损伤手术后病人•对于胸部级上腹部手术病人，术后机械通气时采用3-5cmH2O的peep，有助于防止术后肺不张和低氧血症ARDS患者•以大量肺泡塌陷、肺内分流增加和由此导•致的顽固性低氧血症为特征；机械通气是重要的支持治疗手段之一ARDS患者•为促进并维持ARDS塌陷肺泡复张，提出肺保护性通气和“肺开放”（openlung）及“维持肺开放”（keeplungopen）的通气策略。•核心：小潮气量低平台压合适的PEEP水平ARDS机械通气策略•肺保护策略•1.严格限制潮气量和吸气平台压•2.容许性高碳酸血症•3.最佳PEEP的选择•4.延长吸气时间ARDS机械通气策略•肺开放策略•肺复张法就是在机械通气过程中，周期性多次给予叹气，高水平peep，控制性高平台压，间断性高潮气量通气并维持一定的时间（不超过2分钟），使正常肺泡开放的压力约为40cmH2O参数的调节•吸氧浓度（FIO2）•—常用值˂50%，˃50%时警惕氧中毒•—保证氧合时，尽量降低FIO2•潮气量（Vr）:趋向小潮气量•—6-8ml/kg,使平台压不超过30-35cmH2O参数的调节呼吸频率（RR):ARDS患者的耗氧量大，以较快的频率辅以较小的潮气量通气，保证一定的分钟通气量，有利于减少克服弹性阻力做功和对心血管系统的不利影响。吸呼比（I/E）：适当增大的I/E，延长吸气时间，甚至反比通气（I/E˃1），有利于改善气体分布和氧合。参数的调节•呼气末正压通气（PEEP）是治疗ARDS的主要手段，通过适当的peep可扩张线2闭气泡和小气道，减轻肺泡和肺间质水肿，改善肺泡弥散功能和通气/血流比例，减少肺内分流，改善氧合功能和肺顺应性。•PEEP˃12cmH2O,尤其是˃16cmH2O时可明显改善生存率。•最佳PEEP如何选择最佳PEEP•过低--肺泡再度塌陷•过高--肺泡过度膨胀--肺损伤如何选择最佳PEEP1、保证心脏输出量不变2、保证静脉血氧饱和度不变氧输送=O2含量×心输出量O2含量=Hb×SaO2×1.34+PaO2×0.0033、保证病人血氧供应时，使气道压力最低4、如果使用peep时气道峰压不发生变化，说明有内源性peep如何选择最佳PEEP的方法P—V曲线法•氧合法•最大顺应性法•CT法•肺牵张指数法氧合法•充分肺复张后，直接将peep设置到较高的水平，然后隔一段时间将peep降2cmH2O,直至PaO2∕FIO2的降低大于5%，此时提示肺泡重新塌陷。重新肺复张后，将peep水平调至PaO2∕FIO2降低大于5%时的peep+2cmH2O，即为最佳peep.氧合法•优点：目标明确，原理简单•缺点：需要反复进行血气分析检查，操作繁琐、费用高最大顺应性法•充分肺复张后，设定较高水平的peep,然后逐步缓慢降低peep水平，每次2cmH2O，同时观察每次peep调整后的肺动态顺应性的变化，然后重新肺复张后将peep水平调至肺动态顺应性突然下降前的水平。最大顺应性法•要求呼吸机具有检测肺动态顺应性的功能，最好能监测每次呼吸肺动态顺应性的变化曲线。肺牵张指数法•用控制性肺膨胀实施肺复张后，给予容量控制通气，取流速恒定的压力-时间（P-T）曲线吸气支，用回归法求得方程•p=a×tᵇ+cb为肺牵张指数肺牵张指数法•复张后肺牵张指数b=1时，患者氧合、顺应性、肺复张容积明显改善，能够反映肺泡处于开放状态，可作为ARDS患者最佳PEEP的选择方法肺牵张指数法•b˃1时，肺泡过度膨胀•b˂1时，肺泡重新塌陷•最佳PEEP就是能够改善肺顺应性的PEEP