您好,欢迎访问三七文档
TIA的治疗王纪佐单位:天津医科大学第二医院神经科本文从短暂性脑缺血发作(TransientIschemicAttacks,TIA)的药物和手术治疗两方面论述了TIA的治疗方法,并指出治疗TIA的目的不在于其本身,而在于预防其后继发的脑梗死、心肌梗死及其他脑血管意外。关键词:短暂性脑缺血发作脑血管疾病药物手术治疗任何药物联合使用治疗TIA的效果不是两药疗效的相加,而是不良反应的倍增。使用CEA治疗TIA必须将其合并症降低至≤3%,才能保证CEA优于内科治疗。下列哪种药物为推荐使用的治疗TIA的药物:A.AspirinB.Warfarin由于短暂性脑出血(TransientIschemicAttacks,TIA)患者就医时发作已过,且本病可发展为脑梗死、心肌梗死及其他脑血管意外,故治疗本病的目的不在于疾病本身,而是在于预防以阻止或减少其继续发展的可能性。药物治疗抗血小板凝聚剂1.抗血小板制剂的种类①阿斯匹林(Aspirin)(肠溶片):首选药物。国人推荐剂量:50mg/d,以晚间10点左右服用为宜。②氯吡格雷(Clopidogrel):50mg/d。③噻氯匹定(Ticlopidine):国人多用250mg/d,其疗效未被肯定,加之有严重不良反应,故不推荐长期使用。④潘生丁(Dipyridamole)加阿司匹林:需大剂量,唯一被批准的联合用药。⑤其他具有抗血小板凝聚作用的制剂:磺吡酮(sulfinpyrazone)、舒洛地尔(suloctidil)、银杏叶(抗PAF)。2.抗血小板制剂的适应症最佳适应症:只适用于大动脉或动脉主干的动脉粥样硬化,特别是A-A的微栓型,其次为心源性栓子;对血流动力学障碍和血液成分异常造成的TIA现象,无临床资料说明其价值。不能肯定的适应症:①真性红细胞增多症:Aspirin应用仍有异议,其可造成出血,特别高剂量时。故使用时应用低剂量(100mg/d)。②原发性血小板增多症(essentialthrombocythemia)。③夹层动脉瘤等。④TIA合并心房纤颤:Aspirin增加脑血栓,应该用抗凝治疗。不宜使用或慎用Aspirin的情况:①脑出血史。②血压过高。③亚洲人。④颈动脉动脉粥样硬化斑块出血:颈动脉动脉粥样硬化斑块造成的是血栓形成、斑块溃疡、薄的纤维帽、和斑块内出血。⑤低胆固醇。⑥脑微出血(MBs):香港中国人的研究:对服用Aspirin的脑出血和无脑出血的患者(21:21)进行的gradient-recalled-echoMRI发现:出血组的MBs更常见、更广泛和更多,无症状的MBs是Aspirin伴随脑出血的危险因素;使用Aspirin的利益超过其危害(脑出血发生率在1‰以上);脑出血高危险组患者不宜服用Aspirin,如亚洲人、低胆固醇的高血压患者;Aspirin并发的脑出血,多见于脑叶。3.三种药物疗效的比较①Aspirin+潘生丁≥clopidogrel;②Clopidogrel和ticlopidine疗效无差别,国人ticlopidine250mg/d的疗效肯定低。图1三种制剂的疗效附注:三种制剂皆略优于Aspirin。4.三种药物的不良反应Aspirin:肠胃道和其他部位出血的发生率高,特别是亚洲人。长期用药的不良反应包括出血增多,粥样硬化斑块内出血,微出血等。Clopidogrel和Ticlopidine:二者皆为噻烯吡啶(thienopyridine)的衍生物皆作用在血小板上,可阻断其二磷酸腺苷的结合位点,抑制糖蛋白IIb/IIIa受体表达,而不与纤维蛋白原和vonWillebrand大因子结合。二者不良反应的比较:Ticlopidine:颗粒白细胞减少(0.8%-2400),需定期血常规检测,既不方便,又增加经济负担。国人250mg/d剂量,疗效无临床试验根据;起效时间过长,需一周左右。加之血栓形成血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)发生率和死亡率最高,国人不推荐使用。Clopidogrel:也有合并TTP的报道,但与Ticlopidine合并的TTP不同的是:TTP更多发生在用药的第2周(15倍),且更需要血透plasmapheresis(20次)(血透是患者存活的主要指标:82%对36%),较Ticlopidine合并的TTP更易复发,但早期治疗效果好。故其较ticlopidine安全性高,但价格昂贵。血栓形成血小板减少性紫癜(thromboticthrombocytopenicpurpura,TTP)的问题:Clopidogrel:和ticlopidine皆有发生,是致命性的“严重不良反应”,应予重视。①ticlopidine合并TTP的发生率高。②Clopidogrel合并TTP也有报道。clopidogrel是1998年初批准的,上市后监测不够,已出现TTP报道。虽因果关系尚有争论,但生产厂家已将TTP写入说明书中提醒注意。希中文说明书也能列入。③Clopidogrel合并的TTP与Ticlopidine合并的TTP不同:更多发生在用药的第2周(15倍);更需要血透plasmapheresis(20次);更易复发;发现ADAMTS13。activity说明该病是免疫机制;血透是患者存活的主要指标:82%对36%;早期治疗效果好;临床实践中应提高对TTP的认识。TTP是威胁生命的多系统疾病。死亡率10-20%。临床表现为血小板减少、微血管病性溶血性贫血、发烧、神经系统病损。肾功能障碍。神经系症状多被误认为是脑血管病的复发或恶化、若肾功能障碍为主,称为溶血-尿毒症综合症(hemolytic-uremicsyndrome)又被误认为是血管危险因素的肾合并症。合并用药任何药物合并使用,效果不是两药疗效的相加,而不良反应是倍增。除Aspirin加潘生丁(Dipyridamole)外,其他合并长期用药的安全性未被证实。新开发的抗血小板凝聚剂:最有发展前途的是三氟柳(Trifusal):2-acetyloxy-4-[trifluoromethyl]-benzoicacid,2-乙酰氧-4-[三氟甲基]-苯甲酸。其抗血栓形成作用是通过干扰血小板凝聚的多种途径实现的。Trifusal与Aspirin:比较结果如下。相同点二者作用机制皆为不可逆的抑制环氧化酶-(cyclo-oxygenase),阻断血栓烷(thromboxane)的形成。不同点Trifusal抑制内皮细胞环氧化酶的作用极微,不影响前列腺素的合成。另外,Trifusal和其代谢产物(2-hydroxy-4-trifluoromethylbenzoicacid,HTB)可抑制磷酸二酯酶,增加血小板和内皮细胞的环AMP的浓度,增加血小板的抗凝聚效应。该药应用于人体不增加出血时间。临床试验证实即或在溶栓治疗同时使用,也不增加心脑血管出血的发生率。Trifusal已证实对不稳定心绞痛、冠状动脉成型术和短路手术、心肌梗死急性期、周围血管疾病和血栓栓塞疾病的有效性和Aspirin相同,但出血合并症很少。该药用于脑血管病二级预防的的临床研究,特别是2004年南美TAPIRSS的研究证实对TIA和小中风的二级预防优于Aspirin,特别是无出血合并症(Trifusal600mg/d;aspirn300mg/d)。抗凝治疗(Anticoagulations)1.未证实有效的抗凝治疗:①口服warfarin;②Aspirin合并dipyridamole或heparin,然后口服warfarin;③低分子量肝素;④颅内动脉狭窄造成的TIA口服warfarinsodium(Coumadin)可能会减低中风的复发,但其效果有待验证。2.短期的皮下heparin预防中风,不如Aspirin有效(IST,20,000patients)3.推荐的抗凝治疗①频发性TIA或抗血小板治疗失败时,推荐抗凝治疗(internationalnormalizedratioINR:2.0~3.0之间)。②手术前评价检查等待阶段。③大的心源性栓子,感染性心内膜炎除外。④Warfarin可预防非瓣膜疾患的心房纤颤,而aAspirin无效,甚或有害。TIA(特别是频发TIA)后立即发生的急性中风的处理溶栓是首选(NIH标准):1.适用范围①发病<1h;②脑CT示无出血或清晰的梗死;③实验室检查示血球容积、血小板、PT/PTT均正常。2.操作①静脉给予tPA:0.9mg/kg,10%于1min内给予,其余量于60min内给予;同时应用神经保护剂,以减少血管再通-再灌注损伤-近一步的脑损伤。②每小时神经系统检查一次,共6次,以后每2h检查一次,共12次(24小时)。③第二天复查CT和血液检查。3.注意事项区别TIA发作和早期急性梗死的时间界线是1(2)小时。外科治疗颈动脉内膜剥脱术(Carotidendarterectomy,CEA)1.CEA的适应症适于CEA的患者:70%~99%的症状性狭窄(TIA或无残疾的中风)。不肯定的患者:①50%~69%的症状性狭窄;②60%~99%无症状性狭窄。2.CEA的禁忌症①<50%症状性狭窄;②<60%无症状性狭窄;③不稳定的内科和神经科状态(不稳定的心绞痛、新近的心梗、未控制的充血性心衰、高血压或糖尿病);④最近大的脑梗塞、出血性梗塞、进行性中风;⑤意识障碍;⑥外科不能达到的狭窄。3.CEA的危险或合并症CEA的合并症降低至≤3%,才能保证CEA优于内科治疗。CEA的合并症有:颅神经损伤、伤口血肿、高血压、低血压、高灌注综合症(hyperperfusionsyndrome)、脑出血、癫痫发作和再狭窄。颅神经损伤舌下神经、迷走神经、面神经、副神经。颈动脉内膜剥脱术后高灌注综合征(Postendarterectomyhyperperfusionsyndrome)在高度狭窄和长期低灌注的患者,狭窄远端的低灌注区的脑血管自我调节功能严重受损或麻痹,此处的小血管处于极度扩张状态,以保证适当的血流供应。当正常灌注压或高灌注压再建后,由于血管自我调节的麻痹,自我血管收缩以保护毛血管床的功能丧失,可造成脑水肿和出血。脑血流的突然增加最常见的临床表现是严重的单侧头痛,特征是直立位时头痛改善。这些头痛患者的脑血流从术前的平均43±16ml/100g/min到术后的83±39ml/100g/min。脑实质内出血:是继发于高灌注的最坏的情况,术后2周发生率为0.6%,出血量大,后果严重,多死亡(60%)和预后不良(25%)。癫痫发作发生率为3%,高灌注综合症造成的脑水肿是重要的原因,或为高血压脑病造成。颅外/颅内短路术适用于血流动力学源的TIA如锁骨下透漏,以及moyamoya综合症、Takayasu动脉炎造成的TIA。气囊血管成型术和支架(Balloonangioplastyandstenting)适应症为颅内或颅外狭窄。1.颈动脉成型术和支架放置(CarotidArteryAngioplastyandStentPlacement,CAS):经验在增加,技术在改进,一些经验丰富和技术熟练的专科报告的结果令人鼓舞。2.CAS目前的状态和20世纪80年代处的CEA情况相似,现在对CAS下任何结论还为时过早,故CAS在临床上不能用作常规治疗手段,也不能替代CEA。3.临床研究证实CAS,目前可用于某些特殊的情况:放射治疗诱发的颈动脉狭窄、高颈部和外科不能到达的狭窄、以及有症状的颈动脉狭窄,但患者存有禁忌症如最近的心肌梗塞、不稳定的心绞痛、或不能控制的充血性心力衰竭等时则不能应用。4.目前至少有12个临床试验正在进行,旨在比较CAS和CEA,其中最大的是CRES(carotidrevascularizationendarterectomyversestenttrial),CRES计划3年内随机比较2200名患者(有症状的颅外颈内A狭窄:55%~99%),本实验计划在5年内完成。截止指去年年初,北美已有257人随机入组,计划观察并比较男性和女性的有效性、死亡率、再狭窄、ADL和Cost
本文标题:TIA的治疗
链接地址:https://www.777doc.com/doc-2852061 .html