STEMI溶栓

2020/1/10急性ST段抬高型心肌梗塞溶栓治疗2020/1/10背景2020/1/10时间就是心肌，就是生命0-0.5hrs预防梗死0.5–2hrs大量挽救心肌+IRA开通的益处2–6hrs心肌挽救降低,IRA开通的益处6hrs基本不挽救心肌,但有IRA开通的益处2020/1/102002-2013我国城乡地区急性心梗死亡率变化趋势近10年城乡地区AMI死亡率呈快速上升趋势。——中国心血管病报告2014.国家心血管病中心2020/1/1010年间STEMI住院人数增加4倍——ChinaPEACE该研究共入选13815份病历。研究医院包括城市地区的58家三级医院和5家二级医院，农村地区的99家县级医院。研究结果显示，十年间STEMI住院患者的人数翻了两番（增加四倍多）。Lancet.2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.2020/1/102001-2011十年住院病死率和主要并发症无改善患者院内病死率并未明显下降，主要原因不仅在于AMI-直接PCI手术比例太少，溶栓治疗比例也少，还在于基层医疗单位的AMI急诊基础综合处置水平低、能力差、治疗误区多、质量差。Lancet.2014Jun23.pii:S0140-6736(14)60921-1.2020/1/10china-PEACE尽管我国十年间直接PCI比例有所上升，但溶栓比例相对下降，导致总的再灌注治疗比例没有提升，甚至有所下降。2020/1/10中国STEMI治疗中直接PCI比例按照每年55万MI计算中国在线PCI注册数据2020/1/10目前对STEMI溶栓再灌注开始时间理念从D-N更新为FMC-N从首次医疗接触开始至溶栓（30分）AMI救治更直接从院内到院外更迅速从中心到社区更便捷从地面到空中AMI溶栓治疗起点以：就地、就近、即刻、及时、有效为原则，争取时间，就是把握机会！而AMI病理过程是从症状发作时间开始，而不是从院内开始，也不是从FMC开始！2020/1/10首次医疗接触(FMC)中诊断水平较低对急性胸痛三大主症（AMI、PE、主动脉夹层）的鉴别能力不强对急性心梗早期心电图改变（超急损伤期改变：T波变宽高尖，ST-T-U融合）缺乏认识和警觉性对典型心绞痛表现（“一个中心，一长片，上到咽下到剑下放射到三点---心前区、左肩、左尺侧”）认识偏差缺乏对AMI基础对照检查的重要性认识（凝血时间、心肌酶、电解质、D-dimer、血常规、血气、BNP等）即刻检测的重视.AMI溶栓现状延迟解析2020/1/10溶栓的优势早：任何地点、任何时间快：无时间延迟易：所有医生，大部医院，诊所廉：价格低廉???好：早期3小时溶栓和PCI的再灌注效果相似少：心肌血栓栓塞及再灌注损伤——基层医院完全可以胜任11即刻溶栓再灌注成功率很高，心肌坏死也很少，Q波很小！！！不要太迷信追求PCI，特别是越早溶栓效果非常好3小时溶栓第一时间、第一地点、第一速度、第一效果STEMI溶栓系一次性、关键性、机会性的时间窗治疗2020/1/10溶栓治疗仍是目前首选欧洲20年来心梗溶栓试验荟萃中国医学论坛报网络版总第902期2020/1/10原则应在急性心肌梗死发病后,争分夺秒,尽力缩短（入院后30分钟内）患者入院至开始溶栓的时间,目的是使梗死相关血管得到早期、充分、持续再开通，挽救濒临坏死心肌，改善预后。早期、快速和完全地开通梗死相关动脉是改善STEMI患者预后的关键。2020/1/10选择对象的条件（溶栓适应症）1.持续性胸痛≥半小时,含服硝酸甘油症状不缓解。2.相邻两个或更多导联ST段抬高在肢体导联0.1mV、胸导0.2mV。3.发病≤12小时者，最佳为3小时者。4.若患者来院时已是发病后12～24小时,心电图ST段抬高明显伴有或不伴有严重胸痛者仍可溶栓。5.年龄≤75周岁。75周岁以上的高龄AMI患者,应根据梗死范围,患者一般状态,有无高血压、糖尿病等因素,因人而异慎重选择。2020/1/102015中国STEMI指南适应症（1）发病12h以内，预期FMC至PCI时间延迟大于120min，无溶栓禁忌证（Ⅰ，A）；（2）发病12～24h仍有进行性缺血性胸痛和至少2个胸前导联或肢体导联ST段抬高＞0.1mV，或血液动力学不稳定的患者，若无直接PCI条件，溶栓治疗是合理的（Ⅱa，C）；（3）计划进行直接PCI前不推荐溶栓治疗（Ⅲ，A）；（4）ST段压低的患者（除正后壁心肌梗死或合并aVR导联ST段抬高）不应采取溶栓治疗（Ⅲ，B）；（5）STEMI发病超过12h，症状已缓解或消失的患者不应给予溶栓治疗（Ⅲ，C）。2020/1/10心梗治疗--溶栓与介入对比---Weknow是否意味着都做PCI?PCI时间肯定要比直接注射药物长，不是所有医疗机构都具有PCI条件。所以一系列问题需要研究……2020/1/10起病早3h到院者PCI/溶栓的衡量P=0.006020406080100PCI相关的时间延误(入院-球囊扩张时间—入院-溶栓时间)死亡的绝对危险差异(%)-5051015圆的尺寸=单独研究的样本大小.实线=加权meta回归.62分钟获益支持PCI受损支持溶栓PCI每延迟10分钟，与溶栓间的死亡率的差异将减少1%Sx-B每延长30min，RR=1.08.AmJCardiol.2003;92:824-62020/1/10指南区分3h界限的根据2020/1/10禁忌证2020/1/10绝对禁忌证（1）既往脑出血史或不明原因的卒中；（2）已知脑血管结构异常；（3）颅内恶性肿瘤；（4）3个月内缺血性卒中（不包括4.5h内急性缺血性卒中）；（5）可疑主动脉夹层动脉瘤；（6）活动性出血或出血素质（不包括月经来潮）；（7）3个月内严重头部闭合伤或面部创伤；（8）2个月内颅内或脊柱内外科手术；（9）严重未控制的高血压[收缩压＞180mmHg和（或）舒张压＞110mmHg，对紧急治疗无反应。2020/1/10相对禁忌证（1）年龄≥75岁；（2）3个月前有缺血性卒中；（3）创伤（3周内）或持续＞10min心肺复苏；（4）3周内接受过大手术；（5）4周内有内脏出血；（6）近期（2周内）不能压迫止血部位的大血管穿刺；（7）妊娠；（8）不符合绝对禁忌证的已知其他颅内病变；（9）活动性消化性溃疡；（10）正在使用抗凝药物。2020/1/10溶栓步骤溶栓前急诊检查血常规、血小板计数、出凝血时间及血型、生化、心梗四项(需要动态监测)等。2020/1/10溶栓步骤1、急性胸痛或上腹痛呼救120或自行就诊患者到达急诊室；2、急诊医师在10分钟内完成病史问诊、体格检查、18导联心电图检查；3、心电图提示ST段抬高，立即打电话请心内科专科医师会诊，打电话时需讲明是发病12小时内的ST段抬高胸痛患者；并给以硝酸甘油片舌下含服；2020/1/10溶栓步骤4、护理上需要给以心电监护、吸氧，立即建立良好的静脉通路，所有急性心肌梗死患者留置静脉针至左手；完成采血化验送检(急诊行生化、急诊血常规、凝血功能、血型、心梗四项)；5、心内科专科医师应在5分钟内达到急诊室，仔细鉴别后确定是否为急性STEMI；6、确定为急性STEMI，明确有无溶栓或急诊PCI适应证，并排除溶栓禁忌症；即刻给予拜阿司匹林0.3嚼服、氯吡格雷300mg顿服（建议急诊备药）；2020/1/10溶栓步骤7、由心内科专科医师确定再灌注治疗方案、具体溶栓药物与溶栓剂量、给药方案等；若心内科医师由于客观原因不能到达，则先由急诊科医师先自行决定；8、若行静脉溶栓治疗，则立即给予办理入院住EICU溶栓专用床位（绿色通道、专业护送）；2020/1/10溶栓药物的分类与选择据上市的先后和药物的特点分为三代：第一代溶栓药物（非特异性纤溶酶原激活剂）——尿激酶（UK）——链激酶（SK）第二代溶栓药物（特异性纤溶酶原激活剂）——组织型纤溶酶原激活剂（t-PA）——阿替普酶（rt-PA）第三代溶栓药物（阿替普酶突变体）——替奈普酶（TNK-tPA）——瑞替普酶（r-PA）——尿激酶原（普佑克pro-UK）2020/1/10不同溶栓药物主要特点的比较注：#不同临床试验种不同剂量方案的冠状动脉开通率略有不同2020/1/101.尿激酶(UK):150-200万IU(约2.2万IU/kg)用10ml生理盐水溶解,再加入100ml5%～10%葡萄糖液体中,30分钟内静脉滴入。尿激酶滴完后12小时,皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。亦可用低分子肝素针0.4-0.6mlq12h皮下注射。2020/1/10阿替普酶用法用法：全量90分钟给药法：首先静脉推注15mg，随后0.75mg/kg在30分钟内持续静脉滴注（最大剂量不超过50mg），继之0.5mg/kg于60分钟持续静脉滴注（最大剂量不超过35mg），总剂量不超过100mg（一推两滴法）；总量不应超过1.5mg/Kg。2020/1/10阿替普酶用法半量给药法：对低体重、有高危出血风险的老年患者，可采用50mg溶于50ml专用溶剂，首先静脉推注8mg，之后42mg于90分钟内静脉滴注完毕。根据体重应用阿替普酶量。2020/1/10肝素的应用rt-PA溶栓前给药3000-5000IU静脉推注，滴毕后应用肝素每小时700～1000U（12-15IU/Kg/h）维持,静脉滴注48小时,监测APTT维持在50～70秒；以后皮下注射肝素7500U,每12小时一次,持续3～5天。亦可用低分子肝素针。2020/1/10监测项目(一)临床监测项目1.症状及体征:经常询问患者胸痛有无减轻以及减轻的程度,仔细观察皮肤、粘膜、咳痰、呕吐物及尿中有无出血征象。2.心电图记录:溶栓前应做18导联心电图,溶栓开始后3小时内每半小时复查一次12导联心电图,(正后壁、右室梗塞仍做18导联心电图)。以后定期做全套心电图导联，电极位置应严格固定。2020/1/10监测项目(二)用肝素者需监测凝血时间APTT法,正常为35～45秒。以维持在50-70秒为目标（48小时内）前6小时以每2小时复查一次，持之后以每6小时为宜。2020/1/10监测项目(三)发病后6、8、10、12、16、20小时查心梗四项。2020/1/10冠状动脉再通的临床指征(一)直接指征:冠状动脉造影观察血管再通情况,依据TIMI分级,达到II、III级者表明血管再通。2020/1/10冠状动脉再通的临床指征(二)间接指征1.心电图抬高的ST段在输注溶栓剂开始后2小时内,在抬高最显著的导联ST段迅速回降≥50%。2.胸痛自输入溶栓剂开始后2～3小时内基本消失。3.输入溶栓剂后2～3小时内,出现加速性室性自主心律、房室或束支阻滞突然改善或消失、或者下壁梗塞患者出现一过性窦性心动过缓、窦房阻滞伴有或不伴有低血压。4.cTn峰值提前至发病12小时内，CK-MB酶峰提前到14小时内。2020/1/10溶栓结束后再次心内科会诊，以判断溶栓再通及进一步处理方案。若血管再通，病情稳定则可转心内科；若血管未通，则可行补救性PCI。2020/1/10溶栓治疗的并发症(一)出血1.轻度出血:皮肤、粘膜、肉眼及显微镜下血尿、或小量咯血、呕血等(穿刺或注射部位少量瘀斑不作为并发症)。2.重度出血:大量咯血或消化道大出血,腹膜后出血等引起失血性低血压或休克,需要输血者。3.危及生命部位的出血:颅内、蛛网膜下腔、纵隔内或心包出血。2020/1/10溶栓治疗的并发症(二)再灌注性心律失常：注意其对血液动力学影响。2020/1/10溶栓治疗的并发症(三)一过性低血压及其他的过敏反应(多见于SK或rSK)等。2020/1/10梗死相关冠脉再通后一周内再闭塞指征1.再度发生胸痛,持续≥半小时,含服硝酸甘油片不能缓解。2.ST段再度抬高。3.血清CK-MB酶水平再度升高。上述三项中具备两项者考虑冠脉再闭塞。若无明显出血现象,可考虑再次