DIC的诊断与治疗及部分进展

DIC的诊断与治疗及部份进展DIC是一种发生在许多疾病基础上，由致病因素激活人体凝血系统，导致微循环弥散性微血栓形成，消耗大量凝血因子，及继发纤溶亢进的综合症。【正常止血机制】血小板机制：血管受损→内皮下基底膜暴露→pt粘附→pt聚集→pt血栓(10分钟达到最大值，形成白色血栓)血管机制：血管损伤→血管收缩（30秒）凝血机制：激肽酶————激肽酶原组织损伤↓↑↓Ⅻ异物表面Ⅻa（接触因子途径）组织因子（组织因子途径）↓↓ⅩaⅪCa++ⅪaⅦ↓Ⅹ↓ⅨⅧ.Ca++Ⅸa→←ⅦaⅩa←AT—3ⅤCa++pl↓↓凝血酶原PT凝血酶TT↓纤维蛋白原纤维蛋白单体↓纤维蛋白多聚体ⅩⅢaCa++↓纤维蛋白凝块【病因】常见为感染、肿瘤、病理产科、手术及创伤占80%以上。1、感染：占DIC总数的31%～43%。细菌（G—：脑膜炎球菌、大肠杆菌……）（G+金葡菌……）偶有弥漫性TB立克次氏体：斑疹伤寒少见原虫：脑型疟疾螺旋体：钩体病真菌：组织胞浆菌病毒：流行性出血热、重症肝炎【病因】2、恶性肿瘤：24-34%。【病因】3、病理产科：4-12%。羊水栓塞、感染性流产、死胎滞留、妊高症……。4、手术及创伤：1-5%，15%。前列腺、胰腺、子宫→手术释放组织因子→DIC。5、医源性DIC：4-8%。【病因】★解热镇痛药。生物及酶制剂……★手术及医疗操作→手术释放组织因子→DIC。★肿瘤治疗6、全身各系统疾病：【病因】①心血管系统：恶性高血压、肺心、心梗、主动脉瘤、巨大血管瘤……②呼吸系统：克雷伯肺炎、ARDS、肺梗死……③消化系统：胆道感染、腹膜炎、坏死性胰腺炎、急性肝功能不全……造血系统：白血病、溶贫、血型不合的输血……泌尿系统：急性型肾炎、急性肾小管及皮质坏死……内分泌：酮症酸中毒……免疫性：SLE、多发性动脉炎……其它：CO中毒、中暑、脂肪栓塞、GVHD……【发病机制】1、组织因子途径（外源凝血系统）激活：组织损伤→Ⅲ入血→外源性凝血途径（组织因子途径）→大量微血栓形成→DIC。肿瘤细胞、红细胞（膜磷脂）、血细胞（内容物）具有组织因子同样作用。2、接触因子途径（内源性凝血途径）激活：Ⅻ激活的因素有：①血管内皮损伤②某些细菌③活化血小板④游离饱和脂肪酸、Ag—Ab复合物、医疗器械表面。【发病机制】3、Pt活化、促凝血反应：①直接激活Ⅻ②促进凝血过程③Pt聚集、释放【发病机制】【病理及病理生理】1、微血栓形成：DIC特征性改变，50-90%，广泛、微小（50ⅹ10Nm）。2.血管内纤维蛋白沉着【病理及病理生理】2、凝血功能异常：检出率达90-100%。①初发高凝期：CT缩短、PT缩短。②消耗性低凝期：CT延长、PT延长、Pt减少。③继发纤溶亢进：CT延长、血块溶解、优球蛋白溶解及纤溶酶原测定等试验显示纤维蛋白溶解亢进。④微循环障碍。【临床表现】DIC临床特征：①因原发病种多，DIC症状常为原发病掩盖②DIC临床表现变性很大。③14-20%DIC无临床表现【临床表现】一、出血：1、发生率：85—100%。2、特征及部位：自发性持续性渗出。多见于皮肤、粘膜、创口，甚至有内脏出血。3、临床特点：①突然，原发病不能解释。②出血部位广泛，呈多发性。③多伴有DIC其他临床表现。④常规止血效果不佳。【临床表现】二、休克或循环衰竭：1、发生率：30-80%。2、临床特点：①发生突然，常见休克原因难以解释。②常与出血倾向、栓塞等同时出现，与出血量不成正比。③休克早期即有多脏器功能不全症状及体征，与一般休克到末期才出现上述表现不同。④难治性。病情危重，常规治疗效果不理想。【临床表现】三、微血管栓塞：1、发生率：10-80+%。2、临床特点：①微血管栓塞，广泛弥散。很少出现栓塞的定位症状和体征。②多为体表浅层栓塞。主要表现：皮肤、粘膜发绀，可有广泛性栓塞性坏死。皮肤表面为点块或斑状淤斑，中心有高出皮面暗红色血栓，周围包绕以大小不等片状颜色稍淡出血斑，可有表皮脱落，可见坏死灶，出血性大疱。消化道大出血等。【临床表现】③部分栓塞位于深部，伴该器官功能衰竭，如肾（50%），肺（呼吸功能不全45%）、大脑皮层（意识障碍、颅高压24%）、心脏（20%）肾上腺（30%）垂体（50%），肠系膜等。特点：(1)缺乏典型急性溶血的症状和特征。(2)部分为Hb持续性下降，不明原因的贫血为唯一证据。(3)RBC破坏证据：三角形、盔形、棘状RBC。【临床表现】五、原发病表现六、其他：如肢体末梢发绀坏死【实验室检查】1、Pt：①90%有Pt减少。80%Pt150×109/LDIC可排除。Pt的持续性减少，有诊断意义。②Pt功能异常。③代谢产物增多，TXB2明显增多。【实验室检查】2、凝血功能异常：APTT、PT、TT、纤维蛋白原含量。(1)纤维蛋白原：早期↑其后↓↓。1.5-4.0g/L为标准.(2)PT(凝血酶原时间):Ⅰ、Ⅴ、Ⅶ、Ⅹ任一减少均致PT异常.较正常对照(12—13S)延长3S以上。高凝时PT缩短。(3)TT（凝血酶时间）：I↓、FOP↑可致TT延长。较正常对照延长3S以上。(4)APTT：较正常对照延长10S以上。(5)纤维蛋白单体及复合物测定：3P阳性乙醇胶试验阳性。(6)纤维蛋白溶解测定：FDP测定：间接血凝抑制5mg、20mg/L有意义。Fi试验：20mg/L3、其它：红细胞形态AT---Ⅲ测定。D—D测定•3、红细胞形态•4、血管内皮细胞损伤的分子标记物：•①内皮素1↑，与病灶平衡。（ET-1）•②血栓调节蛋白（TM）↑，反映预后。正常值19.8±2.6ng/ml。•5、反映血小板活性的检测：•血小板α-颗粒胰蛋白-140，正常值10±4.5ng/ml，DIC↑。•6、反映凝血系统活化的检测：•①凝血酶元片段1+2，正常值ELISA：0.37-1.11nM/L，RIA：1.97±0.97nM/L,反映凝血酶生成和高凝状态。•②纤维蛋白肽A（FPA）：反映凝血酶生成的标记物。RIA法：2.16±1.94ng/ml。•③可溶性纤维蛋白单体：早期诊断（亚临床）。•7、反映抗凝系统活化：•①凝血酶—抗凝血酶Ⅲ复合物（TAT），反映凝血酶产生和AT•—Ⅲ的消耗。•②蛋白C活化肽•③组织因子途径抑制物：Wada认为其升高预后较好。102±18.5pg/ml。•8、纤溶与抗纤溶活化的检测：•①D—D。•②组织型纤溶酶原激活物（tPA）；ELISA8.5±4.3ng/ml。RIA：154.4±21.2ng/ml。•③纤溶酶-α2—抗纤溶酶复合物：反映纤溶活性。0.2±0.2mg/L。用于DIC和pre—DIC。【诊断及鉴别诊断】一、诊断标准：（一）、临床表现：1、引起DIC的基础疾病。2、有下列两项以上临床表现(1)出血倾向(2)微循环衰竭或休克(3)发微血管栓塞(4)抗凝有效。【诊断及鉴别诊断】（二）、实验室指标：有以下三项以上异常：1、Pt：100×109/L（肝病、白血病50×109/L）。或有以两项以上异常升高：1β—TG、2PF4、3TXB24P选择素。2、血浆纤维蛋白原1.5g/L(白血病及恶性肿瘤1.8g/L,肝病时1.08g/L)或4g/L.3、3P（+）或血浆FDP20my/L(肝病时60my/L,或D—D升高或阳性。4、PT缩短或短延长3“以上，或呈动态变化（肝病时长5〞以上）。5、纤溶酶原含量及活性减低。6、AT—Ⅲ含量及活性减低（不适于肝病）。7、血浆FⅧ：C活性50%（肝病必备）。【诊断及鉴别诊断】二、鉴别诊断：重症肝炎TTP【治疗】一、原发病的治疗二、抗凝治疗（一）肝素：1mg=125u禁忌证：①手术或创面未良好止血。②近期大咯血或消化道大出血的活动性溃疡。③蛇毒DIC。④DIC晚期多种因子缺乏及明显纤溶亢进。剂量：急性DIC时：10000U～45000U/d之间。常用15000U/d，每6小时5000～7500U。常用50mg加入血浆中静滴×3-5天。或用速碧林75～150抗ⅩaU/Kg.d./皮下。具体用法：每6小时一次，皮下注射×3-5d。监护指标：APTT延长60—100%为宜。【治疗】（二）右旋糖酐40：500ml静滴×3—5天。1000ml/d。（三）复方丹参：20-40ml+200mlGS静滴，2—3次/d×3-5天。（四）AT—Ⅲ：与肝素合用，增加疗效。1500～3000U静滴，2-3次/d×5天。如无AT—Ⅲ，可用血浆代替，1ml血浆含2UAT—Ⅲ。（五）抗血小板药：潘生丁：400mg/天，分三次。阿斯匹林：50～250mg，2次/天～3次/天×5～10天。噻氯匹定：0.25，2次×5～7天。•（六）蛋白C浓缩物：活化蛋白C抑制凝血酶产生及加速纤溶活性。用法：活化蛋白C：5000—10000u/d×2天。•（七）重组水蛭素。•（八）凝血抑制剂：•①组织因子途经抑制物，减少内毒素引起的凝血酶生成。•②C1抑制物：FⅫa的抑制作用。•③已酮可可碱。•④血小板活化因子拮抗剂：抑制内毒素诱导的TNF产生。•抑肽酶：易致广泛血栓形成，应与适量肝素联用。【治疗】三、补充疗法：1、Pt：Pt20-109/L，有出血病情严重者。要求：24小时内输血Pt至少10U。或按1U/5Kg体重输入，使Pt≥50×109/L为宜。2、新鲜血浆：3、新鲜全血：Pt升至50×109/L以上，各种凝血因子升至正常50%以上。（800-1500ml全血）。4、纤维蛋白原：适应：急性DIC有明显低纤维蛋白原症或出血极为严重者。用量：8—12g/天。用法：2—4g静滴，首剂。视病情重复使用。以血浆纤维蛋白原升至1g/L以上为准。24小时后不需再使用。【治疗】四、纤溶抑制药：慎重使用：EACA、PAMBA其他：溶栓、糖皮质激素等。预后：DIC治愈率：50—80%，好转率20—30%，死亡率20—40%。