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--------------创伤性休克---------------华西医院急诊科杜晓冬目的学习此章应做到：■掌握创伤性休克定义，及时诊断创伤性休克。■掌握创伤性休克的初步处理。■掌握创伤性休克的再评估及监测手段。■掌握创伤性休克诊断及处理的一些特殊问题。创伤是目前1～40岁人群组的首要死亡原因，创伤后死亡按时间分为三个高峰。约50%在创伤瞬间死亡创伤后几分钟到一个小时内初期治疗后几周第一个死亡高峰因此创伤后休克的初期治疗是减少创伤死亡率的关键和决定因素创伤性休克的定义休克是指细胞水平氧供衰竭和细胞缺血反应延长的病理、生理状态。现代创伤休克的定义：是指在致伤因素打击下，迅速出现的以有效循环血量不足、组织器官微循环急剧恶化为基本原因，以组织细胞内广泛而严重组织氧合不全和代谢障碍为特征的急性循环功能衰竭综合征。分类引起组织缺血并形成休克分类的基础要素为：血管内液体容量，携氧能力，肺氧摄取，心功能；张力性气胸，心脏填塞、缺血或挫伤，中枢损伤,组织代谢衰竭（脓毒症）创伤性休克失血性心源性神经源性阻塞性分布性机体对休克的反应1分子水平缺血细胞产生乳酸、自由基、炎性因子它们可依次刺激和作用于免疫系统的非缺血细胞。2细胞水平吸收了组织间液，身体对失血的反应是细胞水肿引起“无再流”（Noreflow）现象，这些缺血细胞会产生大量细胞因子，在分子水平影响休克进程。3器官系统对创伤性休克的反应（1）神经内分泌系统：对休克的最早受刺激的部位是CNS（2）肾和肾上腺：是休克时神经内分泌改变的最初反应器（3）心脏：通过调节心率，使排出血量增加，（4）肺：MOSF的首发器官，移发生ARDS.（5）肠：是最早被低灌流影响的系统之一，由于“无再流”发生，细胞调亡，肠细胞的死亡——肠屏障功能损害——细菌移位——脓毒症。（6）肝：休克恢复期最易发生再灌注损伤的器官。创伤性休克分期A．早期休克：氧释放轻度下降、由心血管系统代偿；B失代偿休克：氧释放缺乏加速；C．失代偿休克恢复：氧债修复，高动力期；D．亚急性不可逆性休克：大循环恢复，发生致死性MOSF；E．急性不可逆性休克：血流动力学不能控制，心血管虚脱。创伤性休克的诊断患者之最初评估（1）判断休克的存在*大多数循环休克较易发现，因其伴随血流动力学（血压）的不稳定。表现有皮肤、肾脏及中枢神经系统灌注不足的表现。这主要包括心动过速、皮肤血管收缩、呼吸频率的改变以及脉压差的变化来进行代偿期休克的诊断。任何创伤患者若表现出皮肤发凉、心动过速及呼吸加速就表明已经处于休克状态。（2）休克病因的临床鉴别创伤性休克：出血性和非出血性休克。（膈肌平面以上受伤患者出现的血管灌注不足，多为心肌挫伤所致的心功能受损或张力性气胸所致静脉回心血不足。）对休克病因的初步诊断有赖于确切的病史和仔细的体格检查，选择性的进一步辅助检查，失血性休克为创伤后休克中最常见的病因，约占80%多，并且多发创伤中几乎所有患者均合并低容量。非失血性休克*心源性休克:心脏挫伤性、心脏压塞、空气栓塞*阻塞性休克：张力性气胸、心包填塞*神经源性休克：单纯颅内损伤并不引起休克。脊髓损伤使交感神经功能丧失。注意：单纯神经源性休克不引起心动过速及皮肤血管收缩。*感染性休克——分布性休克创伤失血性休克*失血的定义：失血指循环血量的急性丢失（血液总量大约为体重的7%，70kg男性约为5L）•失血的直接反应A．失血性休克分为四级Ⅰ级：失血量达血容量的15%，BP和HR正常，轻度不安；Ⅱ级：失血量达血容量的30%，心动过速，BP可正常，呼收次数增加，尿量减少，不安Ⅲ级：失血量达血容量的40%，心动过速，低血压呼吸急促，少尿不安和意识模糊Ⅳ级：失血量＞40%，心动过速和低血压、呼吸急促、无尿和昏睡B伤口大小与出血量的估计：分类大小（拳头）百分比估计失血量小伤口＜1＜20＜900中伤口1~320—351000—1500大伤口3~530—401000—1800特大伤口＞540—501800—2000C各部位骨折失血量评估损伤部位失血量（ml）骨盆骨折1500—2000一侧骼骨骨折500-1000一侧股骨骨折800-1200一侧胫骨骨折350-500一侧肱骨骨折200-500一侧尺桡骨骨折300一根肋骨骨折100-150D血液和体液丢失量的估计（以患者最初表现为依据）Ⅰ级Ⅱ级Ⅲ级Ⅳ级失血量（ml）＜750750-15001500—2000＞2000失血比例＜1515-3030-40＞40脉率＜100＞100＞120＞140血压正常正常下降下降脉压正常或增加下降下降下降呼吸频率14-2020-3030-40＞35尿量＞3020-305-15无尿输液原则晶体晶体晶体血液晶体血液CNS轻度焦虑中度焦虑焦虑迷惑迷惑昏睡代表70kg男性3：1输液，这一原理性根据经验认为失血性休克每100ml失血需补充300ml电解质液失血性休克的初步处理休克的基本治疗原则是止血和输液（一）物理检查包括“ABBCS”的评估，基础水平的记录。生命体征、尿量及神志的情况是最基本的。1、气道和呼吸2、循环（出血的控制）3、功能丧失（神经系统检查）4、暴露（完整的体查）5、胃扩张（减压）6、留置尿管:（二）血管通路血管通路应迅速建立。在考虑中心静脉通路之前最好能有两路大管径(最小为16号)的外周静脉插管。一旦血管通路建立，就应留取血液标本进行交叉配血、必要的实验室检查、毒物分析和育龄妇女的妊娠试验。此时还应同时行动脉血气分析。ShockTraumaHypoperfusionHypoxemiaInflammatoryfactorsActiviting&ReleasingComplica-tions×××FluidTherapy(三)最初的液体治疗最初液体灌注应用等张电解质溶液。乳酸林格液是首选，其次是生理盐水。最初的液体补充应尽可能的迅速，成人通常剂量为1—2L，儿童为20ml/kg体重。在给予最初的治疗后应注意患者的反应。粗糙的计算方法就是每丢失lml血液就需要补充3ml晶体液，以补偿血浆渗入间质或细胞间隙的量。对于未控制的大血管损伤性出血和伴有颅内出血的休克患者，补液时应注意补充液体的量，应将血压维持在一个较低的水平，防止加重出血。血浆容量替代液体的种类胶体液晶体液林格氏液生理盐水白蛋白和血浆明胶右旋糖苷羟乙基淀粉目前临床上使用的液体主要有以下几种：晶体液（等张电解质液、高张电解质液、乳酸林格液）胶体液（内源性-新鲜冷冻血浆、外源性-代血浆）血液（全血、血浆、洗涤红细胞）复苏液：是一种能载氧、无血型、无疾病传播的液体，专门用于急救复苏。目前正在研究的有高氟碳类和微脂囊裹血红蛋白等，尚未运用于临床。输血指征的掌握不能只考虑血容量，还应考虑血液的粘度，后者由Hb决定氧输送（DO2）400-600ml/min/m2氧消耗（VO2）150-200ml/min/m2每分钟心博指数（CI）5L/min/m2,只要CI值稳定，不必急于提升Hb输血指征：克氏外科学指出：Hb80g/L作为输血的基准。对于健康的急性失血者有下列两项才考虑：出血量≥15%；舒张压≤60mmHg;收缩压降低≥30mmHg;心动过速（≥100）；少尿或无尿；伴有精神症状7-10g/L液体的管理与选择3,7004,7001,000林格氏液9,3003,70014,0001,0005%葡萄糖-7502501,00025%白蛋白1,0001,0005%白蛋白细胞内液体增加量ICV(ml)组织间液增加量ISS(ml)输入量(ml)血浆增加量(ml)羟乙基淀粉200/0.56%1,0001,000改良液体明胶4%1,0001,000右旋糖酐401,000500-600-400/-500人工胶体的剂量限制人工胶体右旋糖苷40右旋糖苷70羟乙基淀粉200/0.5羟乙基淀粉450/0.7改良明胶人工胶体第一天治疗的剂量人工胶体的剂量连续治疗剂量1.2g/kgbwandday1.2g/kgbwandday2.0g/kgbwandday1.2g/kgbwandday无限制0.6g/kgbwandday0.6g/kgbwandday2.0g/kgbwandday1.2g/kgbwandday无剂量限制Bw=体重聚明胶肽要考虑钙，氯，钾和电介质平衡平均起始容量有效性/平均容量有效性持续时间3.5%聚明胶肽4%改良液体明胶6%羟乙基淀粉200/0.56%羟乙基淀粉130/0.46%右旋糖苷706%羟乙基淀粉200/0.62and450/0.710%羟乙基淀粉200/0.45and0.510%右旋糖苷40~70%~100%100-145%~190%~2-3h~3-4h~4-9h~3-4h创伤引起的休克，其原因可能是多方面的。但休克的原因不予控制，休克本身也不易纠正。如：1、及时制止体外大出血；2、封闭开放性气胸；引流减压张力性气胸和控制反常呼吸；3。维护气道通畅，处理窒息；4、心包填塞的引流；5、恰当应用镇静、止痛药等。需强调，创伤性胸腔或腹腔内大出血，确定性止血一般需行开胸或开腹手术处理。但有时可遇到紧急手术与存在的休克有矛盾，有时需采取边抗休克，边行急症手术处理。限制性液体复苏液体再灌注和器官灌注的评估(一)一般情况血压、脉压和心率的逐渐恢复正常提示灌注水平逐渐接近正常.(二)尿量(三)酸碱平衡（四）胃肠膜PH（五）各种生化指标的监测•对休克治疗的短期目标参数短期目标收缩压80-100心率＜120动脉血Ph＞7.2Hct＞25血清乳酸＜6尿＞1.5ml/kg/h•抗休克治疗的长期目标参数长期目标SBP＞100HR＜100动脉血PH正常HCT＞20血清乳酸正常尿＞3.0肺动脉锲压mmHg＞18心脏指数＞3氧耗ml/min/m2＞150胃肠膜PH正常碱缺血正常根据最初液体治疗的反应决定进一步治疗患者接受最初补液治疗后的疗效对后续治疗方案的确定十分关键.因为疗效的观察有利于确定哪些患者实际出血量大于估计量，也有利于确定哪些患者在继续出血而需要外科手术控制可能存在的内出血。最初补充液体后的疗效迅速起效暂时有效无效生命体征恢复正常短暂后异常一直异常估计失血量少量中量和继续严重需晶体液的量少多多需要血液少中量或大量立即备血血型和交叉配血同型急诊免除是否需外科手术可能需要多半需要几乎均要成年人给予2000ml乳酸林格液，儿童给20ml/kg体重乳酸林格液。4液体复苏的标准代偿性休克的特点是组织血流和氧供的异常分布，即在某些器官尤其是内脏器官中分布减少，而在心脏和脑组织中增多。血流和氧供减少的原因部分是由于内源性血管收缩物质对内脏血管床的选择性收缩作用，同时也由于心脏和脑组织相对高氧需求。这一病理过程使人们对复苏标准有了新的认识。（1）氧债和超常氧运输值纠正氧债被认为是休克复苏的终点之一，而获得超常氧运输值则被认为是纠正氧债的途径之一。Bishop等选择的标准是心脏指数4.5L/(min.m2)、氧供指数600ml/(min.m2)、氧消耗指数170ml/(min.m2)。尽管大多数人认为要纠正氧债，但将超常氧运输值作为复苏的终点仍有争议。Heyland等回顾了1980-1994年有关文献，认为实现超生理值的心脏指数、氧供和氧消耗并不能显著降低危重病人的死亡率。Hayes等的研究表明，使用多巴胺实现超常氧运输值实际上增加了医院内的死亡率，目前的资料不支持用超常氧运输值作为复苏的终点。（2）乳酸血清乳酸水平是组织氧供和氧需求失衡的间接反应，大致能反映低灌注和休克的严重程度。超常氧运输值Abramson等分析了76例超常氧供、氧消耗和心脏指数作为复苏终点的病人资料，发现如以血清中乳酸≤2mmol/L为标准，则血清乳酸含量在24小时内恢复正常的病人全部存活；24~48小时内恢复正常的病人中有78%存活；48小时后恢复正常的病人只有14%存活。值得注意的是，死亡病人中有40%实现了超常氧运输值，而29%的存活病人未实现了超常氧运输值，而29%的存活病人未实现Manikis等认为，纠正血清乳酸的时间对于病人的存活至关重要，24小时的乳酸水平与器官功能衰竭密切相关。血清乳