HIV抗体筛查阳性送检单

HIV抗体筛查阳性送检单秘密编号：送检单位采样日期年月日送检标本及编号送检日期样本来源姓名：性别：年龄：科室：床号：身份证号码：□□□□□□□□□□□□□□□□□□户籍地址：_________________________________________________现住地址：_________________________________________________联系电话：_________________________________________________民族：职业：婚姻状况：文化程度：最可能的感染途径：检测方法日期检测结果ELISAPA快速结论检测者审核者送检单位（公章）电话：邮编：备注：本表全部由送检单位填写1.ELISA检测要求注明S/CO值。2.样本来源：(单选)检测样本来源(单选)：□术前检测□受血(制品)前检测□性病门诊□其他就诊者检测□婚前检查(含涉外婚姻)□孕产期检查□检测咨询□阳性者配偶或性伴检测□女性阳性者子女检测□职业暴露检测□娱乐场所人员体检□有偿供血(浆)人员检测□无偿献血人员检测□出入境人员体检□新兵体检□强制/劳教戒毒人员检测□妇教所/女劳收教人员检测□其他羁押人员体检□专题调查□其他_______(请注明)3.最可能的感染途径最可能的感染途径(单选)：□注射毒品□异性传播□同性传播□性接触+注射毒品□采血(浆)□输血/血制品□母婴传播□职业暴露□其他______(请注明)□不详