JSPHA患者安全目标评估标准与细则

JSPHA患者安全目标评估标准与细则江苏省医院协会二○○九年八月目录一、最大限度减少诊疗操作错误1、健全与完善患者识别制度2、严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误3、严格执行诊疗常规及操作规程二、努力提高检查、用药的安全性1、建立与实施临床实验室等“危急值”报告制2、提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力3、建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通4、提高患者用药的安全性三、严防意外受伤及其他医源性损害1、防范与减少患者跌倒事件发生2、防范与减少患者压疮发生3、严格执行手卫生管理制度4、预防医源性损害及其他意外事件的发生5、建立患者心理安全沟通与维护机制四、主动报告医疗隐患与不良事件，鼓励患方参与医疗安全1、建有医疗隐患、医疗不良事件报告与分析处理机制2、鼓励主动报告医疗隐患、医疗不良事件3、鼓励患者（家属）参与医疗安全附件一：手术安全核查表附件二：手术风险评估表说明：1、《标准与细则》既有基础性要求、也有先进性要求，医院要从实际出发，拟定适宜的实施计划，以取得良好效果。2、评估采用得分制，得分依据的提供主体是被评单位，请申请评估的医院对照《标准与细则》，重视相关资料的收集与提供。1JSPHA患者安全目标评估标准与细则一、最大限度减少诊疗操作错误（160分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1健全与完善患者识别制度60分1-1健全与完善全院各诊疗科室（部门）患者识别制度，在采血、给药、输液、输血、手术、医技检查、介入与有创诊疗等各项操作前，严格执行查对制度，必须同时使用两种或两种以上识别患者的方法。15有制度并健全完善得5分各部门执行制度有记录得8分识别方法符合要求得2分1-2建立“腕带识别制度”。（20分）1-2-1全院对手术、昏迷、神志不清、无自主能力的患者使用腕带进行识别标示。7对四类患者全部使用腕带识别得7分1-2-2重症监护病房、急诊抢救室、手术室、新生儿病房等高危科室的患者全面使用腕带识别标示。7高危科室全部使用得7分1-2-3腕带式样与打印格式全院统一；字迹工整、清晰；标示内容准确无误；坚持每天24小时贴身标识。3腕带式样打印格式统一得1分内容准确字迹工整清晰得1分24小时贴身标识得1分1-2-4腕带材质与制作工艺良好；不会损伤患者或易致皮肤过敏；能防水或用酒精等擦拭，字迹不能被洗掉或换掉；不会被调换或丢失。3材质良好不损伤病人不过敏得1分防水或酒精擦拭，字迹牢固得1分系扣牢固，不易丢失得1分1-3落实操作前识别。实施手术、介入及其他有创诊疗操作前，实施者亲自与患者（或其家属、代理人）沟通，对患者及手术或操作部位进行最后识别与确认，并按医院统一规定（记在何处、有何要求等）及时做好记录。15实施者亲自沟通得5分患者及手术或操作部位的最后识别与确认得5分医院统一规定及时记录得5分1-4完善关键流程识别措施。（10分）1-4-1急诊、病房、手术室、各类重症监护病房（室）、产房之间，及其与相关医技科室间实行患者信息有效流转与共享，做到病员交接规范，记录完整。8交接规范得4分记录完整得4分2标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1-4-2危重患者由医护人员或经过培训的专门人员陪送、陪检。2有专人陪送、陪检并有记录得2分2严格执行手术与有创高危操作安全核查制度，防止部位及术式发生错误40分2-1操作前确认资料、物品齐备，患者准备充分；操作者或手术者在操作或手术部位作标记；认真填写“手术安全核查表”（附件一），或有创高危操作安全核查表（由各医院结合本院开展项目，参照附件一统一制订）。25物品齐备、准备充分得10分按要求作标记得10分按要求填写安全核查表得5分2-2建立健全手术风险评估制度，开展术前风险评估，认真填写“手术风险评估表”（附件二），尽力进行风险防范，及时做好与患方的沟通。15有制度得5分按要求评估并填写评估表得5分及时与患方沟通得5分3严格执行诊疗常规及操作规程60分3-1认真落实手术分级分类管理制度、有创诊疗操作准入与管理制度。对开展各类诊疗操作的人员资质、场地、设备等有明确要求，并能严格执行。30落实手术分类管理制度得10分建立并落实有创诊疗操作准入制度得10分对开展各类诊疗操作有明确要求，并严格执行得10分3-2各项诊疗操作均有诊疗常规或操作规程，操作人员对相应常规及规程熟悉，并能严格执行。30有诊疗常规和操作规程得12分操作人员能够熟知得8分按规程执行得10分3二、努力提高检查、用药的安全性（350分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1建立与实施临床实验室等“危急值”报告制90分1-1临床实验室制定有适合本院的“危急值”报告制度，并认真执行。（60分）1-1-1制度内容除定义、目的（或意义）外，应包含：开展项目、数值范围、流程（患者识别及标本采集、储存、运送、交接、操作、审核、复测等）、报告程序、记录、咨询、反馈与修正等规定或要求。10有制度得5分内容完整得5分1-1-2开展项目及各项目数值范围的确定、增减与更改，须在分管院长领导和职能部门协调下，由实验室与相关临床科室或部门结合医院及临床实际共同商定后，报请医院质量管理委员会讨论审定。10有领导和部门协调会议记录得5分有医院质量管理委员会审定意见得3分实验室初定得2分1-1-3“危急值”项目能满足本院急诊、手术、病区和各类重症监护病房等急、危、重症患者的临床需求。至少应包括血气、血钾、血钙、血糖、淀粉酶、凝血酶原时间、活化部分凝血活酶时间、血红蛋白、白细胞计数、血小板计数、血培养等。15询问相关科室认为实验室开展项目能满足需要的得10分规定项目全部开展得5分1-1-4属危急值报告的项目，实行严格的质量控制。检验中发现“危急值”，应立即检查室内质控是否在控；操作是否正确；仪器传输是否有误；确认标本采集是否符合要求；察看近期相应检验结果；追询与病情是否相符。必要时重新采集标本进行检测。15核查制度完整得10分操作过程符合规定得5分4标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1-1-5确认“危急值”后，应立即电话通知临床，尽快发出报告，并将病人与标本及检验结果等相关信息及时记录在《危急值报告登记表（簿）》上，报告人签全名。10有登记本得5分记录规范得5分1-2病理、影象、心电图等其它医技科室结合本院实际及专业特点，参照临床实验室实施要求建立相应危急值报告制。30抽查3个科室，有1个科室开展得5分符合要求得5分2提高检查科室对患者意外情况的应急处置能力60分2-1临床（包括眼、耳、喉、鼻、口、皮肤等）及各医技等科室对患者在诊疗过程中突发的如晕厥、休克、心跳呼吸骤停，I型变态反应等意外情况现场自行处置及时，措施正确。30抽查3个科室，有1个科室能现场正确处置得10分2-2各临床、医技科室备有必要的抢救器材和药品。10抽查2个科室，有1个配备并符合要求得5分2-3临床、医技科室所有人员熟悉意外急救知识；全院人人掌握心跳、呼吸骤停识别和徒手心肺复苏急救技术。20随机提问及/或现场操作考核2人，每合格1人得10分3建立与完善在特殊情况下医务人员之间的有效沟通30分3-1紧急抢救时，对口头临时医嘱，护士须向医生复述，经确认后执行，事后立即准确记录；对超常规用药，须实施双重检查后执行。15执行时有复述得5分实施双重检查得5分记录准确得5分3-2接获口头或电话通知的危急值或其他重要检查结果，接获者必须规范、完整地记录患者姓名、性别、年龄、床号等信息与检查结果和报告人姓名、科室及报告时间，经复述被对方确认后方可提供医师使用。15有复述确认得5分记录完整得10分5标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4提高患者用药的安全性170分4-1诊疗区所有药柜的药品管理严格、规范。（30分）4-1-1药品的品种、数量、使用、补充、核查和记录，依据各科室、病区及部门专业特点均有相应规定或规范，并能严格执行，做到定人负责、定量管理、定位放置、定期检查；5有规范得2分严格执行并记录得3分4-1-2注射药、内服药、外用药、消毒剂等严格分开，按药理作用或用途分类放置，标识醒目，全院规范统一。10分开、分类放置得4分标识醒目得3分全院规范统一得3分4-1-3高浓度电解质制剂、肌肉松弛剂与细胞毒化药等高危药品，须单独放置，不得与其它类药品混放，做到标识特殊、醒目、规范。5单独放置并规范得3分标识醒目得2分4-1-4毒剧、精神、麻醉药品的存放与管理符合相应法律、法规和规章规定，做到专人负责、专柜加锁、专用帐册、专用处方、专用登记、定额管理，凭处方取用和补充。10管理符合相应的法律法规得5分存放符合规定要求得3分处方取药符合规章得2分4-2健全落实有误用风险的药品管理制度或规范。（15分）4-2-1医院依据临床实际和其他医院用药过程中出现误用风险的实例，列出本院易出现误用风险的药物名录。5有名录得5分4-2-2建立健全《有误用风险的药物管理制度（或规范）》；5有制度（或规范）得5分6标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4提高患者用药的安全性170分4-2-3有落实上述制度或规范的措施和情况反馈。5有措施得3分有情况反馈得2分。4-3所有处方或用药医嘱在转抄或执行时都有严格的核对程序和签字。（10分）4-3-1所有转抄与执行人员对核对程序熟悉，并能严格执行。5熟悉程序得2分严格执行并有记录得3分4-3-2签字必须及时、规范。5签字及时得3分规范得2分4-4在开具与执行注射剂的医嘱（或处方）时，要注意药物配伍禁忌。（15分）4-4-1相关科室、部门“注射药物配伍禁忌资料”式样统一，配备齐全。5有药物配伍禁忌资料得3分统一配备齐全得2分4-4-2杜绝注射药物配伍禁忌的措施有力，并能严格执行。5措施有力得3分严格执行并有记录得2分4-4-3全院无配伍禁忌的注射药物医嘱（或处方）和执行事件。5无配伍禁忌注射药物医嘱得3分无执行事件得2分4-5健全落实输液、输血安全管理。（30分）4-5-1严格掌握输液、输血适应症。10严格掌握得10分4-5-2有输液、输血操作规范与安全管理制度并能严格执行。10有规范、有制度得5分严格执行得5分7标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4提高患者用药的安全性170分4-5-3严格执行输液、输血反应和并发症的登记、报告制度。5有制度得3分有记录得2分4-5-4有预防和处理输液、输血反应及并发症的措施与诊疗常规，做到预防措施落实到位，处理及时、正确。5有措施得3分落实并有记录得2分4-6病区健全与落实药物不良反应的观察、报告制度和程序。（30分）4-6-1医护人员对药物不良反应概念清晰，具有识别、界定和应急处理不良反应的能力。5能识别、界定得2分有应急处理能力得3分4-6-2各病区结合专业临床实际，列出需重点观察不良反应的药物名录，报医院职能部门及医疗质量管理委员会认定。5有药物名录并经有关部门认定得5分4-6-3根据《药品不良反应报告和监测管理办法》结合本院实际，建立、健全药物不良反应的观察、报告制度和程序，并做到记录完整、规范。20有制度及程序得10分有报告、处理记录完整、规范得10分4-7临床药师通过发布信息、举办专题讲座、应邀会诊、参与病例讨论、设咨询服务台等多种形式为医护人员和患者提供合理用药、药品安全信息及药品不良反应的咨询服务和指导。10开展服务得5分形式多样得5分4-8合理使用抗菌药物。（20分）4-8-1临床医师、药师对《江苏省抗感染药物使用规范》等相应行政规章熟悉，并能严格执行。8熟悉得4分执行严格得4分8标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明4-8-2无越权使用抗菌药物现象。4无越权使用得4分4-8-3预防性用药不超过72小时。4未超过得4分4-8-4病原学检测送检率：三级医院80％；二级医院60％。4符合要求得4分4-9简易（方便）门诊配备有相应资质的医师坐诊，规定并公示只能为诊断明确的慢性病与普通常见病患者开具处方。10资质符合规定得5分公示并有文字规定得5分9三、严防意外受伤及其他医源性损害（360分）标准要求实施与评估要点标准分得分标准得分说明1防范与减