NPPV无创正压通气的使用

NPPV无创正压通气的使用一．无创呼吸机的双水平模式（BiPAP模式）。定义：在病人吸气相机器给予一个较高的压力IPAP（PSV），在呼气相给予一个相对较低的压力EPAP（PEEP），所谓双水平气道正压。IPAP（吸气相气道正压）：帮助病人克服阻力，增加通气量，减少病人呼吸做功。EPAP（呼气相气道正压）：抵消病人的内源性PEEP，防止过度充气；增加功能残气量，改善氧合；减少肺水肿；减少CO2重复呼吸。PS（支持压力）：PS=IPAP–EPEP，即吸气压与呼气压的差值，PS越大，病人获得的潮气量就越大。IPAP：吸气相气道正压EPAP：呼气相气道正压BPM(Rate)：呼吸频率IPAP%(I-time)：I:ERatio吸呼比RiseTime：压力上升时间O2%：氧浓度%二．无创呼吸机的常用通气模式选择自主呼吸模式（S模式）：呼吸机与病人的呼吸频率保持完全同步，若病人自主呼吸停止，则呼吸机也停止工作，试用于自主呼吸稳定的患者；时间控制模式（T模式）：患者没有自主呼吸的能力，需要一个时间性的强制的模式来控制压力大小的输出；自主呼吸/时间控制自动切换模式（S/T）：在自主呼吸时以S模式进行，在设定时间内无自主呼吸时则强制通气，试用于自主呼吸稳定，但可能有呼吸停止的患者。简而言之，就是患者在设定的时间内能自己触发呼吸机即为S模式，不能则为T模式。以上所说的都是无创呼吸机的双水平模式（BiPAP模式），常用于Ⅱ型呼吸衰竭。持续气道正压通气（CPAP模式）：常用于I型呼吸衰竭，患者有较强的自主呼吸，呼吸机在吸气相和呼气相均提供一个相同的压力，帮助病人打开气道，常用于阻塞性睡眠呼吸暂停(OSAS)及重叠综合征等只需呼吸机稍微辅助的患者。该模式下，呼吸机按照提前预设的压力持续给病人气道内通气。PAV模式（ProportionalAssistantVentilation成比例辅助通气）一种全新的工作模式，它通过容量辅助和流速辅助两方面成比例地辅助病人的自主呼吸，使病人的通气量扩大、呼吸功耗减少、气道峰压降低。其同步性能更好。三．无创通气的适应症：主要适合于轻中度呼吸衰竭，没有紧急插管指征、生命体征相对稳定的患者，此外还用于呼吸衰竭早期干预和辅助撤机。COPD，ARDS，哮喘，心源性肺水肿（左心衰），肺纤维化、重症肌无力、神经肌肉病导致的呼衰，围手术期（低氧），器官移植术后，胸廓畸形，已经插管的病人。主要应用指征：患者清醒合作；血流动力稳定；无误吸、严重消化道出血、气道分泌物过多且排痰不利等情况；无影响使用口/鼻面罩的面部创伤；能够耐受口/鼻面罩。当不具备这些条件时即为禁忌，宜考虑有创通气。四．无创通气的操作1.面罩的选择鼻罩的优点是死腔小，发音，进食，咳痰不受影响，可以随意控制是否触发呼吸机等；缺点是张口呼吸时容易漏气，降低疗效。口鼻面罩的缺点是死腔较大，发音及咳嗽需脱开呼吸机，呕吐时易发生误吸，当面罩内的压力过大时易发生胃肠胀气；优点是漏气少，血气改善较鼻罩通气快，急性呼吸衰竭患者推荐使用口鼻罩。2.连接首先要同患者充分交流，消除患者心中恐惧，然后将面罩正确置于患者面部，连接、开动呼吸机，并且固定，尽量确保患者舒适。五．设置参数：压力差大小：即吸气压（IPAP）和呼气压（EPAP）之差，差值越大，潮气量越大，反之亦然，这是影响潮气量的最主要因素。一般初始设置通常为IPAP8～12cmH2O，EPAP4cmH2O；（CPAP，即IPAP=EPAP=4～5cmH2O），IPAP一般每次增加2cmH2O，5～6min增加1次，熟练者也可将调节时间缩短至2～3min，每次也可增加至3～4cmH2O，若增加EPAP，则需同步增加IPAP，以保持通气压力的稳定。总之，要把握「从低到高、逐步调节，病人耐受」的原则。‚吸气时间：吸气时间越长，压力平台维持时间也越长，充气时间越长，潮气量也就越大。1、2、3、4分别代表不同的压力上升速度，不同压力上升速度，压力平台维持时间也不一样，3没有压力平台，4的上升速度过慢，压力只上升到一半，呼吸机已经转为呼气，该压力设定视为无效。因此一般设定不要慢于200毫秒，以上具体参考值如下图所示。ƒ压力上升的速度：在BiPAP呼吸机中，常规的压力波形皆为方波，其特点是一旦吸气触发，通气压力迅速上升至预设值，流量迅速上升至峰值；随着肺泡内压力的升高，外界与肺泡之间的压力差下降，流量相应下降，表现为递减波。为满足不同的通气需求，需相应的设置不同的压力上升速度。如图所示，压力上升速度越快，压力平台维持的时间就越长。六．病人上机后：注意观察其临床及生理指标1、体格检查：a、血压、脉搏、呼吸频率、体温b、皮肤颜色、末梢灌注c、是否动用辅助呼吸肌d、有无胸腹矛盾运动2、实验室检查：a、动脉血气b、胸部X线片c、氧饱和度三、判断通气效果治疗后1～2h可评价NPPV是否起到辅助通气的作用。判断标准：（1）气促改善、辅助呼吸肌运动减轻和反常呼吸消失、呼吸频率减慢、血氧饱和度增加及心率改善等；（2）血气标准：PaCO、pH值和PaO2改善。根据疗效调整治疗方案：a、审查机器参数设定b、检查鼻罩大小及佩带情况c、观察病人是否有耳部不适d、如有必要可加用湿化器以缓解口鼻干燥、刺激等症状。给予适当设置，经1-2小时治疗后，无满意好转或病情得不到稳定时，应及时换用其他通气方式。七．呼吸机常见问题及解决办法1.呼吸困难症状不改善或加重的常见原因：精神紧张；吸入氧过低；EPAPi过高，EPAP不够；支持压力不足；可能存在未发现的禁忌症，如未经引流的气胸；其它非医学因素。2.同步不良的常见原因：患者精神紧张；漏气过大(病人张口呼吸)；机器故障；低氧血症改善不明显的常见原因（EPAP？氧源？氧流量或吸入氧浓度？分泌物？治疗时间？其它措施？）3.CO2潴留改善不明显的常见原因：支持压力？漏气量？EPAP？分泌物？其它治疗？治疗时间。八．无创呼吸机使用的常见误区梳理1.故意增加漏气或放任漏气漏气会引起患者头面部不适，造成口鼻干燥，也容易引起胃肠胀气，大量漏气可以使呼吸机性能明显下降，可以明显稀释导入的氧浓度，导致氧饱和度下降。因此，控制漏气对无创通气疗效至关重要，除了排气阀正常漏气外，其他漏气应该尽可能避免或减少，临床上部分医务人员为了避免重复呼吸会有意的增加漏气量，实际上大可不必。国外研究证实只要漏气量超过22升/分，即370mL/s，就可以避免重复呼吸，而事实上大部分面罩漏气量都在20升/分以上，所以根本不用担心会出现重复呼吸。2.过度湿化加温湿化的特点是稀释气道分泌物，促进分泌物的排出，但是，由于无创通气保留了上呼吸道的作用，所以不像有创通气那样强调湿化。相反，过度湿化不仅会造成面罩内大量积水，影响患者舒适度，而且还会影响呼吸机触发，造成潮气量计算错误，最终导致治疗失败。原则上只要如果面罩有雾气，但是无明显积水，则湿化基本合适。3.使用氧饱和度判断通气情况氧饱和度只反应氧合情况（是否缺氧），但是不能判断通气状况，通常给氧就能很容易纠正氧饱和度，但在通气不足时，就会掩盖通气不足，加重二氧化碳储留，因此判断的金标准还是血气分析的PaCO2。4.白天使用，晚上不适用患者入睡后，由于呼吸中枢受到抑制，呼吸代谢问题会更加严重，通常呼衰或呼衰加重也常发生在夜间，因此呼吸病患者夜间更应该使用无创呼吸机治疗，通常在急性呼衰在头24小时内，应尽可能不间断使用，慢性呼衰患者同样遵循这样的原则：夜间尽可能使用，白天按需使用。5.使用呼吸机时，给低流速氧COPD患者应使用低流量吸氧（1～3升/分）以避免二氧化碳潴留，此原则仅仅适合于通气不足或存在通气不足风险的患者，只有通气不足的患者，吸高流量氧才会引起或加重二氧化碳潴留。当患者在得到有效机械通气支持时，低流量吸氧就不一定合适，此时应根据患者实际情况，如果患者缺氧，就应该给与较大的氧流量。