NT-proBNP.

心衰疾病管理的现状和最佳检测指标物的选择罗氏诊断2主要内容•心衰疾病管理现状•NT-proBNP的生理学•NT-proBNP的主要临床应用•NT-proBNP的检测分析3主要内容•心衰疾病管理现状•NT-proBNP的生理学•NT-proBNP的主要临床应用•NT-proBNP的检测分析4冠脉血栓形成猝死心力衰竭死亡神经内分泌活化心肌缺血冠状动脉病变粥样硬化左心室肥厚危险因子高血压，高脂血，糖尿病，吸烟DzauVetal.AmHeartJ.1991;121:1244.心肌梗死心律失常心肌丧失心室重构心室扩大心力衰竭－心血管病变的终末期NT-proBNP6理想的心衰疾病管理：系统性而又个性化的工程预防高危人群筛查早期诊断心梗后,化疗治疗方案左室功能不全患者鉴别治疗β阻滞剂利尿剂ACEI地高辛最优化治疗最优化治疗鉴别诊断，进一步诊断呼吸困难患者筛查/易患性重点筛查诊断预后治疗方案-分层治疗方案-监测7心力衰竭诊断的挑战症状局限性呼吸困难；疲劳；水钠潴留•无特异性辅助检查•缺乏标准化心电图；胸片；肺功能；行走试验•对结果的阐述具有主观性实验室检查HDL/LDL；甘油三脂；血小板计数；甲状腺功能•临床表现和预后间的联系不明确•客观，但不便于用于监测心衰的预后和治疗影像学检查心脏超声•心衰诊断的“金标准”•不同中心检查结果没有可比性8主要内容•心衰疾病管理现状•NT-proBNP的生理学•NT-proBNP的主要临床应用•NT-proBNP的检测分析9NT-proBNP/BNP的生理学Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18min室壁压力t1/2=60-120min心肌细胞血液10—COOHHPLGSPGSASYTLRAPRSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—11070768090100108proBNP—COOHCleavageH2N——COOHSPKMVQGSGCFCRKMDRISSSSGLCCKVLRRHH2N—HPLGSPGSASYTLRAPR1107076BNPNT-proBNPB-TypeNatriureticPeptideVentricleBlood11生理功能•作用于参与钠调节、维持血压动态平衡的组织•促进尿钠排泄和利尿作用•扩张血管•拮抗肾素-血管紧张素-醛固酮系统（RAAS）•充血性/慢性心衰患者血中NT-ProBNP含量增高NT-proBNP无生理活性，在BNP分泌时按1:1比例同时进入血液。12主要内容•心衰疾病管理现状•NT-proBNP的生理学•NT-proBNP的主要临床应用•NT-proBNP的检测分析13NT-proBNP（BNP）的临床应用•心衰诊断•呼吸困难的鉴别诊断•心衰病人的治疗监测•心衰病人的预后评估•早期/轻度心脏功能不全的检测•急性冠脉综合征的危险分级14心衰诊断和鉴别诊断的问题•现有的临床心衰诊断方法（如：症状、心电图等）特异性差•缺乏可靠、客观的临床检测手段导致难以鉴别心源性和非心源性呼吸困难临床上大量非心源性呼吸困难患者被误诊，被当作心衰患者进行过度治疗。15NT-proBNP在急诊室呼吸困难诊治中的应用研究：PRIDE研究入组患者的诊断Januzzietal.AmJCardiol200516NT-proBNP排除充血性心衰的中位值Januzzietal.AmJCardiol2005NT-proBNP有助于在急诊室鉴别心源性和非心源性呼吸困难。17AUCp0.960.046*/0.001**0.940.006.0.90NT-proBNP和临床诊断心衰的ROC曲线分析对比：Januzzietal.AmJCardiol2005NT-proBNP检测要优于临床判断18NT-proBNP诊断和排除心衰的ROC曲线分析：Januzzietal.AmJCardiol2005NT-proBNP排除心衰阴性预测值接近100%19NT-proBNP排除心衰界点值Januzzietal.EurHeartJ2005300pg/ml（非年龄依赖）•敏感度99％•特异度60％•阴性预测值99％20NT-proBNP在不同年龄层诊断急性充血性心衰的界点值Januzzietal.EurHeartJ200621NT-proBNP优化心衰的诊断流程1.JLJanuzzietal.JAmCollCardiol2005;45:140SupplA22NT-proBNP水平与心衰的严重程度明显相关NT-proBNP(pg/ml)NYHA分级Januzzietal.AmJCardiol200523国外医学中心已经将NT-proBNP列为心衰常规检查项目24NT-proBNP的预后意义•短期•长期-多标志物策略25充血性心力衰竭病人的60天死亡率26急性心力衰竭:短期5%18%27NT-proBNP–预后多种标志物检测进行危险分层?28多种标志物检测:+肌钙蛋白TSakujaetal.ClinChim200729VanKimmenadeetal.JACC2006多种标志物检测:+GFR30慢性充血性心力衰竭的预后•急性呼吸困难,NT-proBNP是不良预后的有力的预后指标•无论诊断如何，均推荐测定NT-proBNP•急性心力衰竭,5000pg/ml是短期预后的界值，对于1年危险度的分层，最佳界值是1000pg/ml。•其他临床变量能够强化危险评估，虽然NT-proBNP更具有优越性。•“多种标志物检测”方法看似很有前景：联合传统标志物，NT-proBNP预后价值加强31NT-proBNP的变化可以指导治疗吗?32监测NTproBNP指导治疗临床稳定后患者入选200pmol/l=1691pg/mLTroughtonetal.Lancet2000;355:1126334050607080901000306090120150180NT-proBNPClinical4050607080901000306090120150180NT-proBNPClinicalNT-proBNP有助于监测和指导心衰治疗随机分组后时间(天)心血管事件心衰或死亡无事件存活率(%)p=0.034p=0.049随机分组后时间(天)TroughtonRWetal.Lancet2000;355:1126-3034充血性心力衰竭病人的院内和院外管理•连续测定NT-proBNP水平(基线和治疗后的评估）提供了增加的危险度分层并且是对治疗的反应的标志•以降低肽的水平为目标的治疗有助于更好应用于心脏疾病的治疗方法，并能降低心血管和心力衰竭事件.•关于以肽类水平指导治疗的大型试验结果即将公布•稳定病人的生物学变异性需要更多解释，但是应该监测35充血性心力衰竭病人的院内和院外管理•在临床评估基础上，根据连续测定NT-proBNP水平来调整治疗可能会改善预后•目前的知识(等待进一步的对照试验）提示临床上稳定的病人可几个月测定一次•当有临床体征和/或NT-proBNP水平(30%增加)提示早期失代偿，以及需要调整治疗和连续临床随访时，应每1-2周重复测定NT-proBNP水平•绝对的还是个体化的NT-proBNP目标水平仍然需要继续研究(现在根据经验倾向于个体化目标水平）36小结：NT-proBNP是评估心衰预后与治疗监测的强力指标–住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是临床预后最敏感的预测指标–NT-proBNP是预测心衰患者出院后再入院或死亡危险的独立变量–NT-proBNP可以判断心衰患者对药物治疗的反应–NT-proBNP监测/指导心衰的临床治疗可以提高患者存活率37心衰高危人群筛选和早期诊断的问题早期诊断尤其困难：60%的心力竭衰属于NYHA分级的Ⅰ级或Ⅱ级，症状轻微，甚至没有症状；未被诊断的心衰患者同被诊断的心衰患者的数量相当。38标准化值于对照组的比较NT-proBNP可明显区分心衰患者与健康对照组MEmdin,EuromedLab200539对具有轻度CHF患者进行proBNP与其他BNP测定的诊断准确度:NYHAI/II(n=166)与健康个体(n=172)NT-proBNPNT-proBNP在检出早期/轻度心衰的能力明显优于BNPAUCSECut-offSpecSensNT-proBNP(orange)0.9560.012121.79589IRMA_BNP(red)0.9050.01720.88882ABBOTT_BNP(black)0.8750.0235.38478TRIAGE_BNP(blue)0.8730.0215.78280BAYER_BNP(yellow)0.8710.0222.648379MEmdin,EuromedLab200540•应把脑钠肽（NT-proBNP/BNP）作为心衰诊断与疗效监测的常用手段•而且，NT-proBNP作为诊断与评估手段可减少患者住院时间与治疗费用欧洲慢性心力衰竭的诊断治疗指南Eur.HeartJ,June2005;26:1115-114041病人因急性呼吸困难来急诊病史采集,体格检查,ECG,胸片+NTproBNP充血性心力衰竭高度不可能充血性心力衰竭高度可能充血性心力衰竭不可能,其他检查NTproBNP300pg/mLNTproBNP灰色区域NTproBNP450pg/mL-病人50岁900pg/mL-病人50-75岁1800pg/mL–病人75岁Bayes-GenisA.RevEspCardiol200542NT-proBNP（BNP）的临床应用总结心衰的诊断NT-proBNP是良好的排除试验指标：-急症科设定：判断限＝300ng/L(NPV98%),作为排除心衰的依据。如果要诊断心衰，则要根据不同的年龄运用不同的阈值进行判断心衰预后与疗效监测-NT-proBNP是短期－长期心脏病问题的强烈指标-住院期间NT-proBNP水平的相对变化，是判断预后的独立并最敏感指标急性冠脉综合征的危险分类NT-proBNP是死亡率的最有用的预示指标，也对TIMI危险计分与ACC/AHA分类增加了实质性信息早期/轻度心脏功能不全的检测欧美心衰指南建议使用NT-proBNP作为心衰诊断与疗效监测的常用手段43主要内容•心衰疾病管理现状•NT-proBNP的生理学•NT-proBNP的主要临床应用•NT-proBNP的检测分析44NT-proBNP第三代检测方法•化学发光分析法、金标法和酶免疫分析法•直接采用血浆或血清•在自动化分析仪上使用•检测NTproBNP仅需十几分钟•更适用于临床检验部门的常规检测分析，得以在临床广泛应用45NT-proBNP与BNP的区别：二者具有相近的临床意义，但是检测分析性能有很大不同。Pre-Pro-BNP1-13426-aasignalsequenceN-terminalPro-BNP1-76BNP77-108Pro-BNP1-108t1/2=18min室壁应力t1/2=60-120minNT-proBNP无生理活性，在BNP分泌时按1:1比例同时进入血液。46NT-proBNPvsBNP：生物稳定性•NT-proBNP半衰期相对较长（2小时），浓度相对较稳定，有效检测时间长；血液中含量相对较高（比BNP约高16～20倍），检测相对较容易；精密度和敏感度更高，尤其适合早期诊断。•BNP半衰期相对较短（18分钟），仅在了解病人即刻情况时较有价值47•NT-proBNP与BNP的交叉反应＜0.01%特别适合于应用重组BNP治疗心衰病人时Mueller,etal.ClinChem2003;49:976-979.•溶血（血红蛋白≤20g/L）、脂血（甘油三酯≤20g/L）、黄疸（胆红素≤0.6g/L）对RocheElecsys的NT-proBNP检测没有明显影响Yeo,etal.ClinChemActa2003;338:107-115.NT-proBNPvsBNP：抗干扰性48Yeo,etal