50第五十单元细菌感染

第五十单元细菌感染第一节伤寒一、病原学伤寒杆菌二、流行病学（一）传染源病人与带菌者均是传染源。（二）传播途径伤寒可通过污染的水或食物、日常生活接触、苍蝇与蟑螂等传递病原菌而传播。（三)人群易感性本病普遍易感，病后免疫力持久，少有第二次发病者(约2％)。三、病理解剖特点伤寒的病理特点是全身性单核一吞噬细胞系统的增生性反应，回肠下段集合淋巴结与孤立淋巴滤泡的病变最具特征性。病程第l周，淋巴组织增生肿胀，第2周肿大的淋巴结发生坏死；第3周坏死组织脱落，形成溃疡（溃疡呈长椭圆形与肠的长轴平行）。若波及病灶血管可引起肠出血，若侵入肌层与浆膜层可导致肠穿孔。第4周后溃疡逐渐愈合，不留瘢痕。【真题库】4A.B.C.D.E.答案：A四、临床表现潜伏期一般10—14日。典型的临床经过可分为4期：(一)初期（侵袭期）：病程的第l周。起病缓慢、发热、常伴全身不适、食欲减退、咽痛和咳嗽等（全身症状）。病情逐渐加重，体温呈阶梯样上升。可在5—7天内达39～40℃。(二)极期病程第2-3周，并发症多出现在本期。1．高热稽留热为主要热型，少数可呈弛张热或不规则热型，发热持续10—14日。2．消化道症状：明显食欲不振，腹部不适，腹胀，多有便秘，少数以腹泻为主，右下腹可有轻压痛。3．神经系统症状：与病情轻重密切相关是伤寒杆菌的毒索作用所致。病人表现精神恍惚、表情淡漠、呆滞、反应迟钝、听力减退。重者可出现谵妄、昏迷或出现脑膜刺激征(虚性脑膜炎)。这些表现随病情改善和体温下降而恢复。4．循环系统症状：常有相对缓脉或重脉如并发心肌炎则相对缓脉不明显。5．肝脾大6．皮疹：部分病人皮肤出现淡红色小斑丘疹(玫瑰疹)，多见于病程7-13日，皮疹直径2—3mm，压之褪色，多在lO个以下，分批出现，多见于胸腹，亦可见于背部与四肢。多在2-4日内消退。（发热后6天出现，发热后出疹天数：水猩花，麻斑伤）（三）缓解期：第3~4周。体温出现波动，并开始逐渐下降。食欲渐好，腹胀逐渐消失，脾脏开始回缩。（四）恢复期病程：第5周。体温恢复正常，食欲好转，通常在1个月左右完全康复。指病后第2、3周，当体温呈波动下降时，体温又上升，持续5~7天后热退。主要并发症包括：肠出血、肠穿孔、支气管炎或支气管肺炎、中毒性肝炎、中毒性心肌炎。1．肠出血为较常见的严重并发症。多见于病程第2周与第3周，轻重不一，从大便潜血阳性至大量血便。饮食不当，腹泻等常为诱因。2．肠穿孔最严重的并发症：多见于病程第2-3周，好发于末段回肠。3．支气管炎或支气管肺炎：通常是继发感染，极少由伤寒杆菌引起。4．中毒性肝炎：常见于病程l～3周。5．中毒性心肌炎：见于病程第2～3周，有严重毒血症病人。病人心率加快，第一心音低钝、早搏、血压下降等。心电图可有p—R间期延长、T波改变与sT段下降、平坦等改变。6．其他：【真题库】5．男性，5岁，持续发热15天，体温39～39.5℃（稽留热），伴腹泻每日3～5次。体检：神萎，心率72次／分（相对缓脉），肝右肋下2cm，脾肋下1.5cm（肝脾大），血常规检查：WBC3．0109L，中性粒细胞60%，淋巴细胞40%，嗜酸粒细胞0，ALT200U／L，血清抗-HBsA.B.C.D.E.答案：B五、实验室检查（一)血象白细胞数一般在(3—5)x109／L，中性粒细胞减少，嗜酸粒细胞减少或消失，对伤寒的诊断与病情评估有一定参考价值。（二）伤寒杆菌：①血培养：为最常用的确诊伤寒的依据。病程第1—2周的阳性率最高(80％一90％)②骨髓培养：培养阳性率高于血培养，阳性持续时间亦较长。（注意时机）③粪便培养：④尿培养：（3、4都是3-4周阳性）⑤十二指肠引流胆汁培养：很少应用。⑥玫瑰疹刮取物培养：但不作为常规。（三）肥达反应（伤寒血清凝集反应)应用伤寒杆菌“o”与“H”抗原，副伤寒甲、乙、丙的鞭毛抗原(“A”，“B”，“c”)等5种抗原，通过凝集反应检测病人血清中相应的抗体，对伤寒与副伤寒有辅助诊断价值。（通常自病程第2周始方逐渐增加）伤寒复发：伤寒于体温恢复正常后15~25天症状重现。（潜伏于胆囊、骨髓中的伤寒杆菌再次繁殖）。伤寒再燃：“O”抗原为伤寒杆菌、副伤寒甲、乙杆菌的共同抗原，血清中检出高效价“O”抗体不能区别3个不同的病原菌感染；但三者的鞭毛抗原(“H”“A”“B”)不同，可从3种的特异性抗体效价上升来判断感染的菌种。应用标准试剂检测，对未经免疫者，“O”抗体的凝集效价在1／80及“H”抗体在1／160或以上时，可确定为阳性，或者动态上升4倍以上。有辅助诊断价值。但不能作为确诊的唯一依据。外斐反应：某些立克次体病的辅助诊断试验，为一种非特异性反应，该试验用与立克次体有共同抗原的变形杆菌OX19、OX2、OXk代替立克次体，进行凝集反应，若凝集效价＞40，结合临床可考虑立克次体感染。斑疹伤寒：OX19（＋＋＋）、OX2（＋）、OXk（－）。传播途径：流行性————鼠蚤【真题库】15.某人在参加一次聚餐3天后，突然出现发热、腹痛和腹泻，腹泻开始为水样便，1天后转变为粘液脓血便，并有里急后重感。根据以上症状应考虑的疾病和检查方法是A.B.C.沙门菌食物中毒；取剩余食物分离致病菌D.E.细菌性痢疾；取脓血便分离肠道致病菌答案:C【真题库】1．男，22岁，民工，近4天来发热、头晕、头痛、食欲减退。体检皮肤有少量散在淡红色斑丘疹，脾于侧位肋下1cm。外斐反应，变形杆菌OX19。A.B.C.D.E.答案：B解析：据外裴反应、变形杆菌OX19【真题库】2．21岁，男性，持续发热，腹泻一周，2~3次／日，便中有粘液，右下腹隐痛，头疼、恶心，吐一次，伴食欲不振。体检：T392cm脾肋下1cm，末梢血WBC2.9×109L，N0.80L0.20查WBC(+)，RBC少许，未见虫卵，粪便培养无致病菌生长，此阶段该病例确诊最关键的检查A.B.血培养致病菌C.D.E.答案：B解析：被病人考虑为伤寒，病程1周时血培养阳性率可达90%，而血清中各种相应抗体的凝集效价一般自病程第2周始方逐渐增加，故此阶段应选B【真题库】3．患者张某，疑似伤寒入院，两次取血做肥达反应的结果如下：入院后第四天结果，TH1∶80，TO1∶80TA、TB、TC1：40；入院后第十二天，TH、TO1∶320（4倍）TA、TB、TC1∶40A.B.C.D.E.答案：A解析：血清特异性，抗体阳性，肥达反应“O”抗体凝集效价≥1∶80；“H”抗体≥1∶160，恢复期增高4倍以上，即可确【真题库】6．男性，16岁，发热10天伴食欲减退，软弱。体检，体温39．6℃，脉搏74次／分，肝肋下2．0cm，脾肋下1.0cm。WBC2．6×109／L；N0.85，L0．14，嗜酸粒细胞0.01(2003，2005)A.B.血培养C.D.E.答案：B(2003，2005)解析：血培养于病程1周时阳性率可达90%；尿培养及便培养第3~4周阳性率最高，肥达反应第2周起滴度才增加。(7~8题共用题干)(2003，2005)女性，30岁，持续发热10天，体温呈稽留热。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39.5℃，心率76次／分，脉率70次/分，肝肋下1.5cm，脾肋下2cm，WBC1．4×109L，N0．40，L0．60，肥达反应O1∶80(+)，H1∶160(+)，ALT180U／L，总胆红素22．2μmol／L，HBsAg【真题库】7.A.B.C.伤寒合并中毒性肝D.E.答案：C(2003，2005)解析：患者为典型伤寒症状，于病程第1周后出现肝功异常，且HBsAg（-），排除病毒性肝【真题库】8A.B.C.D.E.答案：A(2003，2005)解析：见本章节第6【真题库】9.一伤寒患者经治疗后体温渐降，但未降至正常，此后体温再次升高，血培养阳A.B.C.D.E.答案：B【真题库】14.男，25岁，持续发热10天,开始为38℃左右，5天后持续高热39~40℃，伴腹胀和轻度腹泻。体检：体温40℃，呼吸26次／分，脉搏86次／分，精神淡漠。两肺无异常。心率86次／分，律齐，第一心音偏低。腹胀、无压痛，肝右肋下2cm，软，脾左肋下1cm。血白细胞3.0×109／L，中性75％，嗜酸粒细胞0％，单核5％，淋巴20％。A.B.C.D.E.答案：B解析：原因不明的发热持续1~2周不退者都应想到本病的可能，尤其是有流行病学史，特殊的中毒面容，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸性粒细胞消失等，高度提(131～132题共用题干)女，30岁，持续发热10天。体检：精神萎靡，反应淡漠，体温39．5℃，心率70次／分，肝肋下未触及，脾肋下2cm。化验：WBCl．4×109／L，N60％，L40％，肥达氏反应O1：80(+)，Hl：160(+)，ALTl80u／L，总日日红素22．2μmol／L。传染病学；2006-1-131．该病例最可能的诊断是A．急性黄疸型肝炎B．钩端螺旋体病C.伤寒D．斑疹伤寒E．G-杆菌败血症答案：C传染病学；2006-1-132．为确诊应首先检查的项目是A.血培养B．骨髓培养C．外裴氏反应D．肝炎病毒血清学检测E．粪便培养答案：A六、治疗（一）病原治疗1．喹诺酮类药物：为首选药物。2.氯霉素：3．头孢菌素类药物：第二、三代头孢菌素用于伤寒治疗也有良好的效果。4．复方磺胺甲嗯唑。5．阿莫西林。(二)并发症治疗1．肠出血：2．肠穿孔：3．中毒性心肌炎：在足量有效的抗菌药物治疗下，应用糖皮质激素、改善心肌营养的药物。(1~2题共用备选答案)A.B.C.D.E.【真题库】1答案：B【真题库】2答案：A(12~14题共用备选答案)(2003)AB.C.D.E.【真题库】12．流行性乙型脑炎的传播媒介是答案：E(2003)【真题库】13答案：B(2003)【真题库】14答案：A(2003)(10~13题共用题干)(2004)男性，22岁，既往有HBsAg阳性史。10天前无诱因发烧，体温逐渐上升，波动于37.5~39℃，近3天体温持续在38.5~39.5℃不降，伴有食欲不振、乏力、腹胀及尿黄。查体：T39.5℃，P88次／分，BP110／70mmHg，神清，表情淡漠，未见皮疹，巩膜轻度黄染，心肺未见异常，腹软，右下腹压痛（+），肝右肋下2cm，脾未触及，肝浊音区不小，移动性浊音阴性，双下肢无浮肿。化验：WBC3.5×109L，N60％，L40％，血HBsAg(+)，抗HAV-IgG(+)。（近10天为伤寒，HBsAg为携带者，HAV曾经接触过）【真题库】10A.B.病毒性肝炎，甲型，急性黄疸型，乙肝表面抗原携带者C.伤寒，病毒性肝炎，乙型，急性黄疸型D.伤寒，病毒性肝炎，甲型，亚急性重型E.答案：E(2004)解析：IgG持续时间较长，不能据此抗体诊断甲肝。该病人有稽留热，表情淡漠，右下腹压痛，白细胞减低，应考虑存在伤寒。因此应选E【真题库】11A.B.C.D.E.答案：C(2004)【真题库】12A.B.C.D.E.答案：D(2004)解析：喹诺酮类药物为伤寒首选药物。【真题库】13（排除法）A.B.C.D.E.答案：C(2004)解析：A、B、D、E(15~16题共用题干)（2001）男性，30岁，发热10天，高达39.6℃，伴头痛，无咳嗽，无呕吐、腹泻，曾按“感冒”治疗，无好转。体检：贫血貌，表情淡漠，脉搏64次／分，双肺未见异常，肝肋下未及，脾肋下刚触及。血白细胞计数3.2×109/L，中性粒细胞0.67，淋巴细胞0.33，胸片未见【真题库】15.A.B.C.D.E.答案：D（2001）解析：伤寒诊断依据主要根据临床与实验室检查材料，流行病学资料已有参考价值。临床表现为持续发热1周以上，表情淡漠、呆滞、腹胀、便秘或腹泻，相对缓脉，玫瑰疹、脾肿大等，并发肠出血或肠穿孔则有助诊断。实验室检查白细胞数减少，淋巴细胞相对增多，确诊的依据是检出伤寒沙门菌，故D【真题库】16.A.青霉D.C.喹诺酮类药物D.E.答案：C（2001）(113～115题共用备选答案)A．蚊B．人虱C．鼠蚤D．恙螨E．蜱传染病学；2006-2-113．登革热的传播媒介是A传染病学；2006-