9浮肿查因

宁乡县人民医院姓名：吴跃辉科室：心内科病区：十六病室床号：135床住院号：201241452疑难病例讨论记录时间：2012年09月16日13时30分地点：十六病室医生办公室主持人：罗海燕主任医师参加人员：罗海燕主任医师、钟利兰副主任医师、欧新锋副主任医师、李庆军副主任医师、徐迈主治医师、刘杰妮医师、曹应坤医师及全体进修、实习医师病例报告人：刘杰妮医师病例摘要：老年女性，68岁，因反复浮肿8年，加重4天入院，既往有冠心病，高血压病，颈椎病病史，查体：T：36.5℃，P：76次/分，R:20次/分，BP：156/82mmHg，神清，颜面稍浮肿，口唇无发绀，颈静脉无充盈，双肺呼吸音粗，无啰音，心界无扩大，心率76次/分，律齐，心音可，无杂音，腹平软，右上腹可见一长约15cm手术疤痕，无压痛及反跳痛，肝脾肋下未扪及，双下肢中度非凹陷性浮肿。检查结果回报：血常规正常，尿常规：白细胞+-cell/ul，大便常规+OB正常，血脂：TG4.79mmol/l，CHOL9.31mmol/l，LDL5.96mmol/l，ApoB2.30g/l，血糖：6.3mmol/l，心肌酶：CK-MB28U/l，电解质：K3.38mmol/l，肝肾功能、肌钙蛋白、甲状腺功能、BNP、E4A、凝血功能、肿瘤全套正常，腹部B超：胆囊切除术后，心脏彩超：1.主动脉瓣退行性变，2.心功能减退；胸片：1.支气管疾患，2.双上陈旧性TB；心电图：窦性心律，76次/分，室内传达阻滞。经利尿等对症治疗后，浮肿减退，但原因不明。病例讨论：欧新锋副主任医师发言:老年女性，68岁，因反复浮肿8年，加重4天入院，既往有冠心病，高血压病，颈椎病病史，结合患者病史、体查及相关检查结果，患者目前诊断考虑：“冠心病稳定性心绞痛型心功能Ⅱ级，高血压病3级极高危组，颈椎病，双上肺继发性肺结核稳定期”成立，浮肿原因不明，检查结果未见明显异常，考虑特发性浮肿可能性大。钟利兰副主任医师发言:结合患者病史、体征及辅助资料，考虑：“冠心病稳定性心绞痛型心功能Ⅱ级，高血压病3级极高危组，颈椎病，双上肺继发性肺结核稳定期”成立，浮肿、双下肢乏力原因不明。，浮肿原因不明，引起浮肿的原因有很多，包括有心源性、肝源性、肾源性、营养不良性、胫前黏液性水肿、经前综合征、药物性、特发性水肿等全身性浮肿；而局部性水肿，多由于局部静脉、淋巴回流受阻或毛细血管通透性增加所致，如局部炎症、肢体静脉血栓形成、过敏、丝虫病等。其中特发性水肿几乎只发生于妇女，原因未明，可能与内分泌功能失调导致毛细血管通透性增加以及直立体位的反应异常有关。因此考虑浮肿为特发性浮肿可能性大。罗海燕主任医师发言：老年女性，68岁，因反复浮肿8年，加重4天入院，宁乡县人民医院姓名：吴跃辉科室：心内科病区：十六病室床号：135床住院号：201241452经对症支持处理后，浮肿减退，而浮肿原因不明。引起浮肿的原因有很多，患者检查结果回报：肝、肾功能、甲状腺功能及心脏彩超均未见明显异常；所以心、肝、肾源性及粘液性浮肿暂不考虑，考虑特发性浮肿可能性大，但不排除静脉回流受阻引起局限性浮肿，因本院没有条件行双下肢血管彩超等相关检查，建议患者至上级医院进一步诊治。总结意见：诊断：（1）浮肿查因：特发性浮肿可能性大，不排除静脉回流受阻所致（2）冠心病稳定性心绞痛型心功能Ⅱ级颈椎病（3）高血压病3级极高危组（4）双上肺继发性肺结核稳定期处理：（1）复查电解质、肾功能等；（2）至上级医院进一步诊治。主持人签名：记录者签名：